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1、喉科学 一、喉的应用解剖学及生理学 1、喉 larynx ：在颈前正中，舌骨下。 第 3-第 5 颈椎平面(成人)。上通喉咽,下接气管。 呼吸的重要通道,下呼吸道门户。由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织、粘膜2、 喉软骨支架单个软骨：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨成对软骨：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨 甲状软骨 是喉部最大的软骨。两甲状软骨板连接处男，男性为锐角，上端前突成喉结，成年男性的特征之一。 女性为钝角，喉结不明显。 环状软骨 唯一完整软骨环.保持喉气管通畅至关重要 会厌软骨 舌面组织疏松 勺状软骨 左右各一 底部前端为声带突。 3、喉韧带与膜 （1）甲状舌骨膜环甲膜：行环甲膜切开术，先于
2、甲状软骨、环状软骨间隙横行切开皮肤 34cm，再横 行切开环甲膜 1cm 直通喉腔。甲状会厌韧带：会厌软骨茎甲状软骨切迹后下方环甲关节韧带：位于环甲关节外表面环杓后韧带：环杓关节后面舌骨会厌韧带：会厌舌面、舌骨体和舌骨大角之间舌会厌韧带：会厌软骨舌面正中舌根环气管韧带：环状软骨第一气管环上缘（2）喉弹性膜以喉室为界分为方形膜和弹性圆锥方形膜：位于会厌软骨外缘和小角软骨、杓状软骨声带突之间，上下缘游离形成杓会厌韧带（杓会厌皱襞）和室韧带（室带） 。外侧面黏膜覆盖，形成梨状窝内壁上部。弹性圆锥：前端附着在甲状软骨板交角线，后端位于杓状软骨声带突下缘，前后附着处游离缘边缘增厚形成声韧带，向下附着在环
3、状软骨上缘中前部形成环甲膜，中央增厚（环甲中韧带）4、喉肌喉外肌：升喉肌群、降喉肌群，升降和固定喉体。喉内肌：开关声门， 张弛声带， 活动会厌。声带外展、内收、紧张、松弛、会厌活动肌肉。5、喉腔从喉口到环状软骨下缘 以声带为界分三区。声门上区：喉入口、喉前庭、室带、喉室，杓区和杓会厌襞粘膜下结缔组织疏松。声门区：声带男 2025.女 1520；前连合；后连合；声门裂喉和气道最窄处. 声门裂是喉腔最狭窄处，亦是上呼吸道最狭窄处，前 35 位于两侧声襞之间，叫做膜间部（声带部） ；后 25 位于两侧杓状软骨底内侧缘和声带突之间，叫做软骨间部（呼吸部） 。声门裂附近粘膜下层比较疏松，发炎时可引起粘膜
4、水肿，导致声音嘶哑、呼吸困难，幼儿严重时可致喉阻塞。声门下区：从声带游离缘至环状软骨下缘.6、喉的淋巴结以声带为界,方向多固定. 声门上区：淋巴管丰富杓会厌皱襞甲舌膜颈内静脉周围颈深淋巴结 声门区: 淋巴管甚少 声门下区:环甲膜喉前、气管前、气管旁颈深下淋巴结.喉癌扩散主要途径: 区域淋巴结转移7、喉的神经 喉上神经 内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。 喉返神经 是喉的主要运动神经。感觉支-声门以下感觉。运动支-环甲肌以外喉内肌运动。8、小儿喉的解剖特点 粘膜下组织疏松,淋巴丰富. 位置高。 喉腔、声门均较窄小 软骨较软. 会厌卷叶状 声带较短：68.9、喉的生理功能 呼吸 发声 保护下呼
5、吸道 屏气 二、喉癌喉部最常见的恶性肿瘤，男性发病明显多于女性。喉癌高发年龄为 5070 岁。1、病因（1）吸烟：致癌的基础。（2）饮酒：与声门上癌关系大。（3）空气污染：粉尘、废气有致癌作用。（4）病毒感染：HPV-16、18 与喉癌有关。（5）癌前期病变：喉白斑、喉乳头状瘤。癌前病变在内源性和外源性有害因素作用下可演变成癌。 （6）性激素2、病理鳞状细胞癌占 93%99%。鳞状细胞癌中以分化较好者(III 级)为主。声带癌约占 60%，分化较好，转移少。声门上型癌约占 30%，分化较差，转移较早声门下型癌约占 6%。3、扩散转移与肿瘤原发部位、分化程度相关。（1）直接扩散：循粘膜表面粘膜下
6、浸润到邻近部位。（2）淋巴转移：多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结。（3）血循转移：肺、肝、肾、骨等。4、喉的分区(1)声门上区喉上部：舌骨上会厌、杓会厌襞、杓会厌襞喉面、杓状软骨。声门上部：舌骨下会厌喉面、室带、喉室。(2)声门区：声带、前联合、后联合。(3)声门下区：声带以下至环状软骨下缘。5、临床表现生长的部位不同、症状不同。(1)声门上型：早期常无症状，仅有喉部不适或异物感。咽疼痛，痰中带血;当肿瘤溃烂时。声嘶、呼吸困难;肿瘤向下浸及声带出现。(2)声门型：早期症状为声嘶。呼吸困难;肿物增大、声嘶加重，如阻塞声门可引起。(3)声门下型早期症状不明显;位置隐蔽，常规喉镜检查不易发现。痰
7、中带血、咳嗽;肿瘤溃烂出现 声嘶;肿瘤浸及声带时，可出现。呼吸困难;肿瘤增大、阻塞声门下腔时出现。(4)声门旁型：癌肿原发于喉室，向声门旁间隙扩展，早期无状，出现声嘶时已先有声带固定。6、检查(1)详查 会厌喉面，前连合、喉室、声门下。(2)观察 声带运动是否受限或固定。(3)仔细触诊 颈部淋巴结有无肿大， 喉体是否增大。7、诊断 (1)年龄过 40 岁，声嘶或咽喉部不适，须用喉镜仔细检查，以免漏诊。(2)对可疑病变在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下活检，明确诊断。(3)喉 CT、MRI、检查了解肿瘤浸润范围8、鉴别诊断(1)喉结核：喉痛明显、影响进食、喉粘膜浅溃疡。(2)喉乳头状瘤：肿瘤呈乳头
8、状突起。(3)喉梅毒：声嘶而有力，粘膜溃疡。血清学检查喉部活检。9、治疗：主张手术加放疗的综合治疗。(1)手术治疗：彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高病人生存质量。喉部分切除术 1喉全切除术 2喉全切除术后喉功能重建 3a、气管(环)咽吻合术：缺点为误咽较多，多数病人需终身带管。b、食道气管造瘘：在气管后壁与食管前壁间造瘘，插入发音钮或以肌膜瓣缝合成管道。c、食道发音法：吞入食管内的气体从食管冲出产生声音，再经咽腔和口腔动作调节形成语言颈清扫术：治疗喉癌伴有颈部转移的有效方法 4(2)放射治疗：适应症声带癌；Tis(原位癌)、T1a(肿瘤局限于一侧声带)、T1b(双侧声带受
9、累)病变，声带活 1动正常。病变小于 1cm 的声门上癌。 2全身情况差，不宜手术。 3病变范围广，行术前放疗。 4(3)其他治疗：化疗及生物治疗。三、喉阻塞喉阻塞是指因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难。喉阻塞是耳鼻喉科常见急症之一，重者可窒息死亡 。 1、病因炎症：小儿急性喉炎、急性会厌炎、喉脓肿等外伤：喉挫伤、烧灼伤等水肿：喉血管神经性水肿 异物：喉气管异物 肿瘤：喉癌、喉乳头状瘤 畸形：喉蹼，喉瘢痕狭窄 声带瘫痪：两侧声带外展瘫痪2、临床表现 吸气性呼吸困难。 吸气运动加强，吸气时间延长，深而慢，但通气量不增加吸气性喉喘鸣。 气流通过狭窄的声门裂时声带颤动所产生吸
10、气性软组织凹陷胸部辅助可呼吸肌代偿性加强运动，胸部扩张，肺叶不能相应膨胀，胸腔内负压增加。“四凹征”：胸骨上凹，锁骨上、下凹，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙于吸气时向内凹陷。 声嘶。 发绀：缺氧、烦躁、心力衰竭 3、检查 分为四度 一度：安静时无呼吸困难；活动时有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣及吸气期软组织凹陷二度： 安静时有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣及“四凹征” ；无烦躁不安等缺氧症状；脉搏正常三度：安静时明显的吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣及明显的“四凹征” ；有烦躁不安缺氧症状；脉搏加快 四度：极度呼吸困难；缺氧病人坐卧不安，面色发绀；脉搏细数，心律不齐；大小便失禁。4、诊断吸气性 呼气性
11、混合性病因 上段气管及咽喉部阻塞性疾病，如喉炎、喉异物 小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿 气管中、下段或上、下呼吸道同时有阻塞性疾病，如喉气管、支气管炎 呼吸深度与频率 吸气期延长，吸气运动增强，呼吸频率基本不变 呼气期延长，呼吸运动增强 吸气与呼气均增强 四凹征 吸气时明显 无 不明显 呼吸时伴发声音 吸气期喉鸣 呼气期喉鸣 一般无喉鸣 检查 咽喉部有阻塞性病变，肺部有充气不足的体征 肺部有充气过多的体征 可闻呼吸期哮鸣音 5、治疗争分夺秒、迅速解阻呼吸困难，以免造成窒息或心衰。I 度：积极病因治疗，足量抗生素和糖皮质激素 II 度： (1)炎症者：足量抗生素和激素 (2)肿瘤：双声
12、带外展瘫痪一时不能去除病因者，考虑气管切开。III 度(1)炎症：密切观察，作好气切准备下抗炎，必要时气切。(2)肿瘤：立即气管切开术IV 度：立即气管切开术四、气管切开术。 定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。1、应用解剖：颈、胸段气管;甲状腺峡部;无名动、静脉;安全三角2、手术适应症（1）喉阻塞：任何原因引起的度喉阻塞，尤其是病因不能短时解除者（2）下呼吸道分泌物阻塞（3）某些手术的前置手术3、术前准备手术器械；氧气、气管插管、麻醉喉镜及抢救药品；气管套管（椐不同的用途和年龄） 4、手术方法（1）麻醉（Anesthesia）局麻、全麻（2）体位（Posture） 垫肩、头后仰（3）操作步骤：切口为纵/横切口。 1分离颈前带状肌 2暴露气管 3切开气管：暴露气管前壁；切开位置为第4 气管环，避免切开第一环，以免损伤环 4状软骨导致喉狭窄，不低于第五环，以免损伤大血管和胸膜顶；切开大小为 2 个环或圆形安放气管套管 固定套管 5 64、术后护理保持套管内管通畅 1保持适宜的温度和湿度 2维持下呼吸道通畅 3保持颈部切口清洁 4防止套管阻塞或脱出 5拔管 65、术后并发症皮下气肿 1纵隔气肿 2气胸 3出血 4
