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1、频率适应功能 ,即 DDDR、 AAIR ,则可满足患者较强的活动能力。而对预计窦性心动过缓或 AVB 属可逆性或心脏手术后为防止心率过慢或低排综合征 ,一般选用临时性 VVI即可。起搏新进展的另一个重要方面表现在新适应证的开发 ,临床研究表明 ,起搏器植入后 ,VVS患者近 90 %症状显著减少 ,1/ 4 症状完全消失 ,年晕厥发作次数减少 90 %。心脏抑制型和混合型 CCS是起搏治疗的适应证 ,应选用双腔(DDD)起博模式。度 AVB 本身不是起搏治疗适应证 ,但过长的 PR 间期 ( 400ms)可使 E峰和 A 峰融合 ,产生“假性起搏器综合征” ,至心功能下降 ,植入 DDD 起
2、搏后 ,其运动耐量、心输出量均增加 ,肺毛嵌压下降。当然 ,在这方面的研究及其远期疗效均还有待观察 ,并积累经验 ,才能对其疗效作出确切评价。随着起搏及其电极制造工艺的日臻精湛 ,植入方法简易化 ,年植入最多的医院并发症发生率可控制在 1 %左右。据 1997 年全国注册资料显示 ,各类并发症的发生率为115 % ,其中术后感染 019 % ,其余为电极移位或导线折断等。3 恶性心律失常临床上 ,通常将心室扑动 (VF) 、心室颤动 (Vf) 、多形性VT(包括尖端扭转型 VT) 以及严重血流动力学不稳定的持续性 VT列为恶性心律失常。此类心律失常射频消融常不能奏效 ,而埋藏式自动复律除颤器
3、( ICD)已公认属其首选治疗方法。有关恶性心律失常致猝死存活者的二级预防试验 ,如 AVID、 CASH和 CIDS等 ,已明确显示 ICD 可降低患者心脏性猝死发生率和总病死率 30 %以上 ,且明显优于其它治疗 ,包括抗心律失常药物治疗。然而 ,无心脏性猝死病史和持续性 VT ,但存在猝死倾向即非持续性 VT ,心功能不全及心肌梗死后的患者 ,是否必须用 ICD 治疗 ,目前仍尚未完全明确。近年完成的 2 个大规模前瞻性随机对比研究(MADIT试验和 MUSTT 试验 ) ,选用冠心病陈旧性心肌梗死、左室射血分数 (LVEF) 0135 或 014。伴无症状非持续 VT的高危人群作为对象
4、 ,结果表明 ,与药物组相比 ,植入 ICD 明显降低总病死率 50 %左右。这些高危人群的标准已被列入 1998 年 4 月美国 ACC/ AHA 制定的 ICD 植入指南中。但这些研究并未明确在基础电生理检查或普鲁卡因胺治疗后不能诱发出持续性 VT时 ,其试验结果如何 ,而且只强调了在此试验中流行的 ICD 植入的危险因素 ,即除LVEF外 ,没有一个电生理的危险指标或无创性检查指标纳入心脏猝死一级预防的危险分级策略中 ,故其有效性有待进一步明确。可见对临床有创和无创检查手段提供的其它危险分级参数是否进入 ICD 一级预防猝死的适应证范畴及如何筛选尚未形成共识。尽管如此 ,从上述试验结果看
5、 ,ICD 治疗显著降低心肌梗死后患者的病死率是肯定的 ,ICD治疗的适应证范围因而有可能扩大。另外 ,新近发表的MUSTT试验尚提示严格的电生理检查有助于危险因素的分级并指导 ICD 植入。眼下的问题是如何在实际临床工作中 ,进一步根据现有的有创电生理检查或与无创检查(Holter 和晚电位 )相结合的方法 ,正确指导划分高危患者 ,使其受益于 ICD 植入这一心脏猝死一级预防的治疗措施。一些新的检查技术如心率变异、 QT离散度、 T波交替等 ,可能有利于提高无创检查预测心脏猝死危险分级的准确性。有关这方面的研究尚需要做大量的工作。目前新型 ICD(第 4 代 ) 体积小 ,重量轻 ( 10
6、0g) ,寿命长 ,其植入方式类似普通起搏器 ,且集多种功能于一体 ,具有自动夺获、起搏和电击多模式、自动模式转换等多种性能 ,最近问世的具 DDD 感知和起搏功能的 ICD 已成功用于临床 ,明显提高了 ICD 对 VT的识别准确率 ,并减少了放电时病人的痛苦和精神负担 ,且 DDD 模式起搏可产生良好的血流动力学效应 ,该器械对“心动过缓依赖型”长 QT 综合征提供了最佳治疗方法 ,同时尚能满足 Brugada 综合征、血管迷走性晕厥、心肌病和心力衰竭等其它特殊情况的需求。至今全世界植入 ICD 已超过 20 万台 ,我国 ICD 植入数量及医院正逐年增长 ,积极稳妥地开展此项介入技术是目
7、前防治恶性心律失常的重要任务之一。总之 ,科学技术的进步为人们研究及治愈心律失常这一多个学科均常见的临床疾患提供了机遇 ,随着新技术、新器械的不断开发和改进 ,病例及经验日积月累 ,我们有理由相信 ,人类征服各种顽固心律失常的路途尽管充满荆棘 ,但终将无可阻挡。(2001 - 03 - 25 收稿 )肥厚性梗阻型心肌病经皮经腔间隔心肌消融术的应用及评价李占全 1) 侯爱洁 2)作者简介 :1)辽宁省人民医院 (沈阳 ,110015) 教授 中国心功能专业委员会委员、中国介入杂志编委、辽宁省心血管病学会副主任委员 2)辽宁省人民医院 (沈阳 ,110015)肥厚性梗阻型心肌病 ( HOCM) 是
8、原发性心肌病中肥厚性心肌病的一种特殊类型 ,其临床表现可为心悸、胸痛、晕厥、心律失常等 ,约有 50 %的 HOCM 病人可能发生猝死。由于肥厚间隔心肌将左心腔分为左室心尖部高压区及主动964中国实用内科杂志 2001 年 8 月 第 21 卷 第 8 期李占全 教授脉瓣下低压区 ,造成主动脉瓣(即 LVOT) 的压力阶差 ( PG) 。HOCM治疗包括 :药物治疗、非药物治疗 ,后者包括手术治疗(肥厚间隔切开 - 切除术 ,心脏移植 )及介入治疗 (双腔起搏器治疗及经皮经腔间隔心肌消融术 ) 。经皮经腔间隔心肌消融术 (PTSMA) 是国际上近几年才开展的新技术 ,由英国医生Sigwart
9、于 1995 年首次应用于临床 ,我国 1998 年由赵林阳教授等首次报告。1 PTSMA 的原理及临床依据1994 年 Gietzen 等发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第 1 间隔支可缓解 HOCM 的 LVOT梗阻 ,1997 年 Kuhn等在 10 例病人中证实 ,用常规 PTCA 球囊暂时阻断左前降支发出的较大的第 1 间隔支 ,所有病人均有室间隔局部缺血改变 ,同时心室压力阶差明显下降 ,而在恢复间隔支供血后 ,心室压力阶差明显增高 ,在室间隔局部缺血发生时 ,所有患者的左室舒张末压均无增高。这为 HOCM的化学消融术提供了实践基础。上述实验中 ,间隔部缺血时即有压力阶差下降 ,
10、提示 PTSMA 治疗 HOCM更主要的原因是间隔支闭塞造成的间隔心肌缺血坏死 ,使间隔心肌的收缩力下降或丧失 ,而术后间隔心肌坏死变薄而减少流出道梗阻虽起作用 ,但可能不是主要原因。2 适应证与非适应证2. 1 适应证 : (1)超声心动图证实符合 HOCM的诊断标准 ,梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其它部位 ,室间隔厚度 15mm ; (2) 有明显的临床症状 ,例如明显劳累性气短、心绞痛、晕厥等 ; (3) 药物效果不佳 ,或不能耐受药物副作用 ; (4)导管测压显示左室流出道压力阶差 (LVOTG) 静息时 50mmHg ( 1mmHg = 01133kPa) 或 LVOTG 静息时
11、在 30250mmHg ,应激时 70mmHg ,若有明显晕厥 (需除外其它原因 )等临床症状 ,压差可适当放宽 ; (5)心脏血管解剖适于行PTSMA。2. 2 非适应证 : (1) 非梗阻型肥厚性心脏病 ; (2) 合并必须进行心脏外科手术的疾病 ,诸如 :严重二尖瓣病变 ,冠状动脉三支病变等 ; (3)无或仅有轻微临床症状 ,即使 LVOTG高亦不应做 ; (4)不能确定靶间隔支或球囊在间隔支固定不确切。年龄虽无限制 ,但原则上对年幼及高龄病人应更慎重 ,权衡利弊 ,决定是否行 PTSMA。3 操作方法术前准备同一般心血管病介入性治疗。常规行左、右冠状动脉造影后测定 LVOTG。推荐测量
12、 LVOTG的方法包括 : (1) 用端孔导管 (如右冠造影导管或多用途造影导管 ) 在左心室与主动脉间连续测压 ,获得连续压力曲线 ,测量 LVOTG; (2)用端孔导管置于主动脉瓣上 ,另一猪尾型导管置入左心室内 ,同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线 ,在无瓣膜疾病时 ,其压差即为LVOTG。应激压差的测定方法 : (1) 药物刺激法 :多巴酚丁胺 5220 g/ (kg min) ,或异丙肾上腺素静滴 ,使心率增加 30 %。(2)早搏刺激法 :固定联律间期 ,如联律间期 370ms ,或根据心率确定联律间期。 (3)瓦氏动作。PTSMA 术前应置入临时起搏电极 ,按 PTCA 技术沿
13、导引钢丝将合适直径的 over the wire 球囊送入拟消融的间隔支内 (通常为第 1 间隔支 ) ,球囊加压充盈后 ,通过中心腔注射造影剂以观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其它血管 ,及观察该间隔支分布区域大小 ,球囊充盈封闭拟消融的间隔支 1015min 后 ,若病人心脏听诊杂音明确减轻或压力阶差下降者 ,证明该血管为靶血管 ,通过球囊中心腔缓慢匀速 (015110) mL/ min注入 96 %99 %的无水酒精 0153mL(实际注射入间隔支血管的量 ) 。若压差无变化 ,且无 P - R间期延长 ,无房室传导阻滞发生 ,则可适度增加酒精注入量。注射酒精推力不宜太大 ,整个过
14、程应在 X 线透视下进行 ,以防充盈的球囊弹出误将酒精注入前降支 ,同时应严密观察病人的心率及心律变化、胸痛的严重程度等 ,注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射。为了减轻病人的胸痛 ,常于注射酒精前 ,静脉推注吗啡。手术消融终点为 LVOTG下降 50 %。术后应心电监护 72h ,若有 度 AVB ,则应延长心电监护时间 ,仍不恢复 ,可置入DDD 永久起搏器。靶血管确定的功能法要点 : (1) 球囊阻塞间隔支后 ,LVOTG下降。 (2)注射造影剂后证实 : 肥厚间隔由靶血管供血 ; 侧支血运少 ,间隔能充分被消融 ; 造影剂快速排空至冠状窦。另外 ,球囊导管阻塞间隔支
15、后注入 12mL 造影剂 ,若造影剂滞留在肥厚间隔部位 ,则此间隔支为靶血管。辽宁省心脏病介入中心利用功能法确定靶血管行PTSMA 72 例 , 度 AVB 发生率 114 % ,无死亡病例 ,支持 Gi2etzen 等的观点。另外该中心的动物实验证实 ,消融术后酒精的用量与消融面积明显相关而与注射速度无关。据报道 ,心肌声学造影可明显减少手术并发症 ,避免误消融 ,建议有条件的单位在 PTSMA 时应用。若 PTSMA 术后症状复发 ,压差回升 ,可再次行 PTSMA ,但应在距第 1 次 PTSMA3个月后进行。对于 PTSMA 术后病人是否继续服药应予以个体化 ,目前尚无临床试验证明服药
16、与未服药对疾病预后的影响差异。4 临床疗效由胡大一教授代表德国 Hubert Seggewiss 教授在 1999年召开的全国首届 PTSMA 治疗 HOCM 研讨会上报告了迄今为止最大系列的 PTSMA 病例 ,共 241 例。结果证明 PTS2074 中国实用内科杂志 2001 年 8 月 第 21 卷 第 8 期MA确能如同手术治疗一样达到减轻左室流出道梗阻的目的。左室压力阶差可从平均 60mmHg 下降至 14mmHg 且长期随访压差无回升。 PTSMA 后症状改善率明显优于双腔起搏器治疗者 ,并可与手术相媲美。其近、中及远期疗效的可靠性与外科手术相当 ,可以作为某些适合手术病人的首选治疗。 L Faber 一组 25 例病人 (23 年 ) 长期随访发现 ,患者心功能明显改善 ,活动能力明显提高。辽宁省人民医院的一组资料 (26 例 ) 也证实了类似结果 ,其中有 2 例长期卧床休息 ,均在术后 2 周内下床 ,恢复正常活动。5 并发症死亡 :在发表文献中住院病死率各
