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1、1急性左锁骨下动静脉损伤 1 例的处理体会【关键词】 动静脉损伤锁骨下动静脉损伤是一种在和平时期较为少见但后果严重的损伤，常因未能及时控制大出血而导致患者死亡。国外报道称有 61%的患者到医院前就已死亡，即使到了医院并经手术治疗的患者中仍有15.5%的死亡率1 。国内对此也有文献报道，处理方法不一2，3 ，现就本院新近遇到的 1 例急性左锁骨下动静脉损伤的病例报告如下。1 临床资料患者，男，17 岁。因“左锁骨下刀刺伤 20min”急来我院。查体：意识模糊，面色苍白，口唇紫绀，被抬入院；血压45/30mmHg，全身血污，锁骨下内侧 1/3 处有一长约 4cm 的伤口，被其家人用衣服紧紧按压，一
2、松手即有大量血液涌出。左臂桡动脉搏动消失，皮温低。治疗经过：(1)立即建立静脉通道，快速补充血容量；(2)立即备血及血浆，急诊送手术室；(3) 插管全麻后简单消毒铺巾，沿原伤口横向切开，至胸锁关节后转向下；期间出血汹涌，用手将食指及中指伸入伤口，将血管从下向上压迫于锁骨上，出血立即被控制。而后段第 1、2 肋软骨及锁骨内侧 1/3 加强术野2的显露。骨膜下段锁骨内侧 1/3 后可使原来的压迫止血失去支撑，可用另一只手从上向下用力协助止血。伤口位于锁骨下动脉第 3 段，动静脉均有损伤，静脉已经前后刺穿，有两个长约 0.608cm 的伤口；动脉有一长约 0.5cm 裂口，另有胸导管及一些较小的血管
3、断裂。大的血管予以修补，小的包括胸导管直接结扎。胸腔内有大量积血（约 1500ml） ，术中采用自体血回输； (4)术后直接回 ICU 病房。2天后转入普通病房，住院近 3 周后痊愈出院。2 讨论锁骨下动静脉损伤的死亡率较高，分析可能由以下原因造成：(1)此类患者平时较为少见，在有些医务人员中存在认识不足的情况，延误了治疗。(2)由于锁骨下动静脉位于隐蔽深在的胸腔出口附近，周围被锁骨、肋骨、肋软骨及胸锁关节等骨性组织所包围，造成止血困难，伤口压塞仅能阻止外失血，而不能阻止流向胸腔的内失血，同时造成手术时显露困难。另外，因与臂丛神经和胸膜顶等重要组织相邻，要求手术时须谨慎小心，限制了迅速暴露损伤
4、血管进行止血的速度。(3)这类伤员往往到达医院时因大出血而发展成为失血性休克4 ，手术是在低血容量下进行的，更增加了手术的风险及此类患者的总死亡率。此次笔者的体会是：(1)遇到锁骨附近特别是内侧 1/2 的伤口，并有汹涌的出血，应立即想到锁骨下动静脉损伤，积极备血并准备3手术。无必要做动脉造影或其他检查以待确诊。(2)从外边压塞伤口止血是无效的。本例患者受伤后即被衣服堵压伤口，到医院已经处于休克状态，术中发现左胸腔中积存有约 1500ml 血液及大量凝血块, 如果能顺伤口伸进两个手指分别按压破裂血管的远心端及近心端于锁骨上，止血确切、可靠，为解剖暴露受伤血管争取时间。(3)手术切口问题有不同的
5、意见，本例沿锁骨切开至胸骨左缘时转向下切断第 1、2 肋软骨，并骨膜下去掉锁骨内侧 1/3，术野暴露良好，Demetriades D 等5通过对 79 例锁骨或腋动静脉损伤手术的回顾性分析认为：沿锁骨切口或联合胸骨正中切口对左或右锁骨下动静脉损伤均能提供满意的手术暴露视野，在本例中得到验证。(4)术中注意患者生命体征情况，能自体血回输更好。【参考文献】1 Emetriades D,Rabinowitz B,Pezikis A,et al.Subclavian vascular injuries.Br J Surg，1987 ，74(11):1001-1003.2 耀光.胸部创伤- 急救、诊断及
6、治疗.重庆：科学技术出版社重庆分社，1984，294-296.3 黄耀添，陆裕补，马平，等. 锁骨下动脉损伤的处理（附九例报告）.中华骨科杂志，1993 ，13（5 ）：359-361.44 Demetriades D.Penetrating injuries to the thoracic great vessels.J Card Surg，1997 ，12(2):173-179.5 Demetriades D,Chahwan S,Gomez H,et al.Penetrating injuries to the subclavian and axillary vessels.J Am Coll Surg， 1999，188(3):290-295.
