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1、1LC 术中经胆囊管胆管造影 50 例报告作者：何晓军 梁金荣 郑国庆【关键词】 胆囊结石本院 2000 年 1 月至 2006 年 9 月，共行腹腔镜术中经胆囊管胆管造影（intraoperative laparascopic cholangiography IOLC）50 例，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 50 例患者中男 19 例，女 31 例；年龄2568 岁。曾有黄疸病史 6 例，胰腺炎病史 2 例，所有患者术前腹部 B 超检查均诊断为单纯胆囊结石，均行腹腔镜胆囊切除术（LC） 。1.2 方法 LC 术中，先解剖 Calot 三角，分离胆囊管后暂不离断而作牵引，在距胆总管
2、约 1.52.0cm 胆囊管处先上钛夹予阻2断，再在钛夹下 0.5cm 处胆囊管切开部分管壁，确认胆囊管残端内无结石，再经剑突下操作孔插造影导管经胆囊管残端入胆总管，用钛夹或胆道造影钳固定。术中应用床边 X 线机，用 20%25%泛影葡胺针 1020ml，1020s 内缓慢注完，30s 摄片。注药前尽量抽尽管内气体。2 结果术前诊断单纯胆囊结石的 50 例中，术中造影发现胆总管结石 6 例。其中胆总管轻度扩张的 18 例中，造影发现胆总管结石 4例；有黄疸病史的 6 例中，造影发现胆总管结石 2 例。另解剖变异1 例，为右副肝管。3 讨论胆囊结石是肝胆外科常见病及多发病，约 10%的胆囊结石患
3、者并存胆总管结石 。目前胆囊结石首选的常规手术方式应为LC，而外科医师在行胆囊切除手术时，漏诊术前未发现的无症状胆总管结石并不鲜见 。这些患者需要以后再次手术或行十二指肠镜乳头括约肌切开取石 ，造成治疗上的烦琐和其它一系列问题。通过 IOLC 可在腹腔镜术中发现临床没有明显症状的胆总管结石，而且能显示出胆道的走行和变异，帮助术者解剖，避免误伤 ，3还可检查在胆囊切除过程中，胆囊小结石是否进入胆总管，造成医源性残石。与磁共振胆胰管成像（MRCP）相比，具有判断价值高、省时有效的优势，据本院统计提示 IOLC 的阳性判断价值高于MRCP（MRCP 阳性判断价值约为 78%） 。另 IOLC 还有一
4、最大特点，与内镜下逆行性胆胰管造影（ERCP）相比，它没有 ERCP 可能带给患者的较多并发症。LC 术中是否需要常规胆道造影，目前还有争议，当前在欧美国家，约有 50%的文献报告提倡常规做术中胆道造影。作者认为，行 IOLC 的指征为：（1）曾有黄疸、胰腺炎病史；（2）胆囊内为多发性小结石可能经胆囊管排入胆总管；（3）术中发现胆总管直径 1.0cm 或胆囊管直径0.3cm；（4 ）胆囊及周围病变较复杂，解剖结构欠清或有变异；（5）血胆红素、碱性磷酸酶或淀粉酶有升高。已掌握 LC 的外科医生，一般都能完成 IOLC，但行 IOLC 时，作者认为，应注意以下事项：（1）要在距胆总管约 1.52.
5、0cm 胆囊管处先上钛夹阻断，可防止胆囊内细小结石进入胆总管；另可留下足够长的胆囊管残端，有利插管造影，防止误伤胆总管；（2）胆囊管要充分解剖，解剖尽量接近与胆总管交汇处，只有充分解剖，才能充分暴露。另外胆囊管最好先不予离断以作牵引，可减少胆囊管汇入胆总管角度，以利造影导管进入；（3）经胆囊管插管时，一定要先推注生理盐水排净造影导管内的空气，以免得到假阳性图像；4（4）经胆囊管插管时，动作要轻柔，遇阻力时要不断调整和改变造影导管前端插入的方向，不提倡使用金属导丝；（5）如胆囊管较短时，最好用钛夹轻轻固定造影导管，如用造影钳，可能会夹闭胆总管或肝总管；（6）应避免使用浓度过高（25%）的造影剂以
6、避免较小的结石为造影剂所掩盖；（7）造影时要严禁注入气泡，另注意体位，避免胆管与脊柱、套管鞘等手术器械相对重叠，影响成像质量；（8）要注意造影剂温度与注射速度以免造成括约肌痉挛引起误诊。本组行 IOLC 50 例，发现结石阳性 6 例。发现结石可用以下方法处理：（1）行腹腔镜下或开腹胆道探查术；（2 ）行经胆囊管胆道镜取石术；（3）术后行十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石。但选择术后 EST 需慎重。这 6 例患者中，4 例在术中经胆囊管胆道镜取净结石，2 例行腹腔镜下胆总管切开取石 T 管引流术而得到治疗。其余 44 例通过术中造影排除了胆道病变，避免了胆总管探查。以往认为有黄疸病史者及胆
7、总管增粗者均应在术中行胆总管探查 ，本组 18 例胆总管增粗者造影发现 4 例有胆总管结石，6 例有黄疸病史者造影发现 2 例有胆总管结石，术前诊断单纯胆囊结石有胆总管增粗或有黄疸的患者，经 IOLC 及根据造影结果再决定是否行胆总管探查等治疗，既避免了病变遗漏，又避免了不必要的探查而可能导致并发症。此外，IOLC 也可及时发现解剖异常，避免胆道损伤，本组经术中造影发现 1 例右副肝管，未发生误伤。副肝管5出现率为 5%15%，多见于右侧， 90%的副肝管位于胆囊三角内，如果较粗的副肝管被切断结扎后，可能发生胆漏、胆汁性腹膜炎及胆道感染。【参考文献】1 Kana NA, Atli M, Dog
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