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1、1Gamma 钉小切口闭合穿钉复位固定治疗老年股骨粗隆间骨折 40 例作者：王敏，范善均，张晓斐，李世堂【摘要 】 目的 总结我院 Gamma 钉小切口闭合穿钉复位固定治疗老年股骨粗隆间骨折的初步经验。 方法 40 例老年股骨粗隆间骨折均采用小切口闭合穿钉复位固定治疗（Evans 型 21 例，型12 例，型 4 例，型 3 例） 。结果 经 415 个月随访（平均 9个月） ，优良率 94.8%，疗效满意。 结论 使用 Gamma 钉小切口闭合穿钉复位固定手术，具有手术切口小（约 23cm） ，手术时间短（平均 50min） ，出血少（平均 95ml） ，术后恢复快等优点。 【关键词】 老年
2、；粗隆部骨折；小切口；Gamma 钉随着社会的老龄化股骨粗隆部骨折成为老年人最常见的骨科疾病，多由外伤造成，由于年龄的增长骨密度逐渐下降，骨脆性增加，在轻微外力作用下极易发生骨折，而老年人内脏器官的生理功能衰退，导致储备能力和代偿功能低下，且大部分病员骨折前都有不同程度的内科疾病，故治疗过程中易出现各种并发症，在治疗骨折的过程中同时要密切注意防止并发症的发生、发展。采用手术操作简单、创伤 小、手术时间短、固定可靠的手术方法极为重要1,自21992 年报道用 Gamma 钉治疗粗隆间骨折以来2 ，Gamma 钉以其先进的设计理念和良好的治疗效果而深受骨科医师的青睐，自2006 年 3 月 200
3、8 年 6 月我院对该类骨折后 40 例行 Gamma 钉固定疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组因股骨粗隆间骨折在我院接受 Gamma 钉髓内固定手术治疗的患者共 40 例，其中男 28 例，女 12 例；年龄6896 岁，平均 78 岁。致伤原因主要为跌倒 32 例，交通事故 8例。其中 Evans 型 21 例，型 12 例，型 4 例，型 3 例。合并糖尿病 28 例，高血压 32 例 ，心脏病 3 例。1.2 手术方法 患者入院后均行胫骨结节骨牵引 35 天，术前准备完毕即进行手术。患者仰卧位放在骨科牵引床上，对侧肢体采用屈髋屈膝外展位固定于托架上。首先在透视下行股骨粗隆间骨
4、折的复位，并尽可能达到解剖复位后牵引固定，于正位与侧位观察均满意后施术。首先触及大粗隆，在大粗隆顶端 5cm 处做一长约35cm 的切口，逐层切开，钝性分离臀中肌，显露大粗隆顶端，在大粗隆顶端前 1/3 和 2/3 交界处用骨锥开孔；由于 Gamma 钉近端直径为 17mm，因此开孔应足够大，否则容易发生劈 裂骨折。而在粉碎性骨折，若扩孔不足够大，骨折亦因此无法获得良好的复3位。多数情况下，尤其是在骨质疏松的患者，股骨近端髓腔的直径较大，因此不需行股骨近端髓腔扩髓。此时可以直接用手持连接杆将主钉插入。插主钉时，尽可能将伤侧肢体处于内收位，这样容易插钉。主钉进入股骨近端且位置满意后，在瞄准器引导
5、下自髋外侧股骨粗隆下做一 2cm 的切口，进入粗隆之外侧，插入导引器，自股骨外侧向股骨头方向打入导针，正位上该导针应位于股骨颈之轴线或其下方，侧位上该导针位于股骨颈之轴线。沿导针扩孔后选择合适长度的拉力螺钉，螺钉之顶点位于距股骨头软骨下骨约0.51cm 处。远端应用 2 枚锁钉，在瞄准器引导下将主钉和股骨干锁定，完成手术。术后 24h 即开始进行髋、膝、踝等关节功能锻炼，并根据患者的耐受情况术后 35 天可尝试用拐杖或在他人帮助下进行部分负重行走锻炼。有良好骨痂生长后可考虑完全负重行走。1.3 结果 本组 40 例病员平均手术时间 50min(4070min) ，平均出血 95ml(60120
6、ml)。术后患者恢复良好，无并发症发生，术后 1 周都可扶拐下地行走。全部患者 415 个月随访，平均 9 个月，随访期间无 1 例患者发生死亡及并发症。由于手术创伤较小，未发现有围手术期并发症，本组无 1 例切口感染。所有病员髋关节活动良好，无下肢短缩或畸形，参照韩一生等3的方法对患髋进行综合评分， 3944 分为优，28384分为良，1827 分为可，小于 18 分为差，疗效优良率达 94.8%。2 讨论2.1 维持骨折的稳定性 老年股骨粗隆间骨折治疗的重要问题是如何维持骨折的稳定性,促进骨折愈合, 早期下床活动,防止并发症的发生。股骨粗隆间骨折的稳定，主要取决于其后内侧结构是否基本保持完
7、整，后内侧结构的破坏及移位应视为不稳定性骨折4,因此，对骨折进行良好复位和复位后早期维持骨折稳定性是治疗成功的关键。2.2 Gamma 钉髓内固定与其他内固定比较有明显的优势 理想的内植物应该有足够的强度固定骨折直至骨折愈合，但前提是它应该恢复完整股骨近端的载荷分布。除 Gamma 钉外其他的手术基本上都是髓外固定，而髓外固定在很大程度上是将股骨近端内侧的压应力转化为外侧的张力，所以在稳定的粗隆间骨折，钢板在外侧承载张力，并在内侧施加压应力。而在不稳定性粗隆间骨折，特别是型股骨粗隆间骨折，由于内侧骨皮质缺乏良好的支撑，因此无法将内侧的压应力转化为外侧的张力，外侧的钢板承载的是折弯的力，而在同样
8、的情况下，由于 Gamma 钉位于髓内，其所承载折弯应力的力臂要短于位于髓外的钢板固定5 。这样 Gamma 钉较其他髓外固定手术更加耐受疲劳6 ，这是前者的优势。52.3 闭合穿钉的优点 由于本组病员均为老年高龄,有较多的内科疾病, 如果采用常规手术则创伤大、出血多、手术时间长,并发症多，风险大,故笔者们采用闭合穿钉技术, 术中仅需 35cm 切口,术中不扩髓腔,故病员创伤小、出血少、术后恢复快。如本组中 1 例 76 岁先心病患者及 1 例 96 岁的慢阻肺病员术后均得到了良好的康复,未出现并发症。2.4 手术过程中防止股骨干骨折的体会 在以往的粗隆间骨折的手术文献中，常见有导致股骨干骨折
9、的并发症发生，主要原因是这种病人年龄大、骨质疏松严重，加之手术操作不当，极易导致股骨干骨折。在手术中先根据 X 线片测量选用直径大小与骨髓腔相匹配的 Gamma 钉，术中没有使用暴力或锤击打入主钉，这样防止了骨折的发生。2.5 有关 Gamma 钉主钉从股骨头中切割出股骨头的防范 Gamma 钉从股骨头中切割出去亦是该手术的一个常见并发症，老年病人骨质疏松，术后早期下地等都有可能是造成该并发症产生的原因7 。但笔者认为造成 Gamma 钉拉力螺钉从股骨头中切割出去的主要原因是手术操作中未将拉力螺钉锁定于股骨头中的理想位置，体会到将主钉插入的深度足够，注意前倾角的调整，就可使拉力螺钉达到理想固定
10、位置。本组手术中注意了以上问题，固定位置满意，无 1 例发生这种并发症。63 小结Gamma 钉闭合穿针治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快，有利于防止长期卧床所产生的各种并发症，可以在临床中广泛使用。【参考文献】1 郑金便,游成已,李大刚,等. 老年股骨粗隆间骨折内固定材料的选择. 骨与关节损伤杂志,1998,13:36.2 Halder C，Lumdom HN，Wanter WS. The nail for peritrochanteric fracture. J Bone Joint Surg (Br)，1992，34:340-344.3 韩一生，赵广跃，金
11、格勒，等. 改良型 Gamma 钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志，1998，18 ： 347-351.4 唐海，罗先正，任素梅，等. 股骨颈骨密度和股骨颈长轴与老年髋部骨折的关系.中华骨科杂志，2000 ，20(4):223-224.75 史宝明,袁培义 .Gamma 钉治疗股骨粗隆骨折.中华创伤杂志,1996,12（ 6）:393-394.6 邹剑 ,罗从风.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究.中华骨科杂志,2004,24（11）:651-657.7 罗先正, 邱贵兴.髓内钉内固定.北京: 人民卫生出版社 ,1997,112-113.
