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1、市医集团鸡西市人民医院儿科经外周神经穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日医疗表格统一编号 1-151姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号:术前诊断: 拟行术式:拟行麻醉: 预定手术时间: 手术负责人: 术者: 助手: 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患儿患有（ ） ，需要在（ ）麻醉下进行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC） 。1、减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2、避免化疗药物外渗引起的并发症；3、中心静脉导管实施化疗和各种药物的输注安全有效，保护外周静脉。其他（ ）治疗潜在风险和对策医生告知我经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PIC
2、C）手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关作的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败；2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；4)少数病
3、人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；5)其他目前无法预计的风险和并发症。特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：（ ）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。市医集团鸡西市人民医院儿科经外周神经穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日医疗表格统一编号 1-152我
4、同意在操作中医生可以根据患儿的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我作为患儿家长或监护人已如实向医生告知我患儿的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。患儿家长或监护人签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话通讯地址如果患儿家长或监护人无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患儿家长或监护人授权亲属签名 与患儿家长或监护人关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患儿或监护人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
