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1、1AO 跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效分析作者：杨俊锋蔡建平崔丙军【摘要 】 目的：评价 AO 解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：将 30 例 34 足按 Sanders 分型,采用 AO 解剖钢板进行有限坚强内固定，必要时植骨。通过手术将后跟距关节面解剖复位，恢复 Bohler 角和 Gissane 角。结果:按 Maryland 足部评分系统评估术后功能，优良率 88.23%。结论: 切开复位 AO 解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可以取得满意的效果。 【关键词】 跟骨；关节内骨折；内固定；AO 钢板跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的 60%，占全身骨折的 2%1 ，多累
2、及跟距关节，由于跟骨周围软组织覆盖条件差，解剖结构复杂，给治疗带来一定难度，虽治疗方法较多但疗效各异。我科自 2003 年 12 月2006 年 12 月采用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折 30 例，效果满意。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 30 例 34 足，男 22 例，女 8 例；年龄21861 岁，平均 36.5 岁。单侧 26 例，双侧 4 例。致伤原因为高处坠落伤 23 例，车祸伤 5 例，其他 2 例，其中开放性 3 例。骨折均波及后跟距关节面并伴有跟距关节面塌陷，Bohler 角-528，平均 16。摄跟骨侧位、轴位线片及 CT 后，根据 Sanders 分型2:型 12 足
3、，型 18 足，型 4 足。其中 8 例合并胸腰椎段压缩骨折，7 例合并其他部位骨折。1.2 手术方法 均采用切开复位 AO 解剖钢板内固定, 手术入路采取改良的跟骨外侧 L 型切口，从外踝后上方，于跟腱的前缘纵行延长至足背与足底皮肤相交处，圆钝地转成水平向前至第五跖骨基底近侧,长约 15cm。全层切开皮肤，皮瓣整体向上翻起，并用 3枚克氏钉固定于外踝、距骨颈、股骨，不接触牵开皮瓣。掀开外侧壁骨折块或开窗，直视下将塌陷的关节面骨块抬高复位，以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，同时牵引下拉跟骨结节,恢复 Bohler 角、Gissane 角和跟骨的高度、长度；行必要的植骨后横
4、向挤压跟骨，重塑跟骨宽度。选用合适的 AO 跟骨解剖钢板、螺钉固定。术毕常规放置皮片引流，逐层缝合，弹力绷带包扎。1.3 术后处理 术后患肢抬高，应用抗生素 57d ，局部缝合张力大者，可用 20%甘露醇或七叶皂甙钠、红外线理疗等治疗有利于消除肿胀、促进组织修复。3648h 拔除引流皮片。 24h 后鼓励3患者做足趾及踝关节功能锻炼，术后 14 20d 拆线,术后 23 周可扶拐不负重行走，8 12 周根据 X 线显示的骨折愈合情况决定是否负重锻炼。2 结果本组 30 例 34 足均获随访，随访时间 636 个月，平均 15个月。1 例切口裂开， 1 例切口感染,经换药创口愈合。 1 例出现腓
5、肠神经损伤症状，未经处理,随访中症状消失。34 足外形均基本正常，无跟骨内外翻畸形，X 线片测 Bohler 角平均 33，跟骨宽度双侧基本一致。按 Maryland 足部评分系统3评价术后功能， 34 足中，优(90100 分)18 例，良 (7589 分)12 例，可 (5074 分)4 例，优良率为 88.23%。3 讨论跟骨是足部跗骨中最大者，是不规则矩形体。主要有四个关节面，其中又以后关节面和载距突与距骨之间关系最为重要，是维护足弓弹性和高度的主要结构，距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有内外翻活动，具有维持足部平衡功能，是足部稳定的重要枢轴结构。由松质骨构成的跟骨，
6、除后面结节部及跗骨窦处的皮质骨较厚外，仅有一层极薄的皮质骨包绕，跟骨内部4存在辐射形和弓形的骨小梁，其中多数在丘部集合，在体部有骨小梁稀少的三角区，是跟骨构造的薄弱处，故受伤后易发生压缩性骨折，造成跟距关节面塌陷翻转，跟骨变宽、高度丢失及内外翻，发生外伤性平足，创伤性距下关节炎，外踝管卡压等并发症，引起行走疼痛，故对该骨折的治疗日益受到重视。跟骨关节内骨折治疗存在很大争议，很大一部分原因是由于对其解剖、治疗原则、手术适应症及手术时机等问题缺乏统一认识。3.1 跟骨骨折的治疗原则 AO 对跟骨骨折的治疗原则 4：(1)尽可能做到解剖复位, 尤其是涉及关节面的骨折,恢复跟骨的宽度、高度和关节面的平
7、整；(2)恢复 Bohler 角、 Gissane 角和后足的负重轴线；(3)恢复距下关节面的平整和 3 个关节面之间的正常解剖关系，避免手术固定距下关节，早期活动踝关节和距下关节。3.2 切开复位内固定手术适应症 关节内跟骨骨折的手术适应症:(1)关节面不平整，台阶1cm，如 Sanders 、型骨折；(2)跟骨长度短缩明显，跟骨宽度增加1cm，跟骨高度降低超过1.5cm；(3)Bohler 角15 ，Gissane 角90或130 ；(4) 跟骨关节骨折块的分离或移位1mm；(5)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位;(6)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动;(7)跟骨轴位X 线片示内翻
8、畸形成角5、外翻10。不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应症:(1)跟骨体骨折，有较严重的压缩、移位、短缩、增宽或后跟轴线异常等；(2)跟骨体外侧壁的剪切骨折；(3) 跟骨粗隆后5上骨折块分离1cm ；(4) 前突骨折发生疼痛性骨不连；(5) 鸟嘴型骨折。其中对 Sanders、型骨折切开复位内固定术已基本形成共识, 对 型骨折是否采用切开复位内固定治疗还存在争议。有作者5认为距下关节融合不可避免，建议非手术治疗,后期行关节融合术。也有作者6建议对关节面严重粉碎骨折一期行距下关节融合, 其余仍行切开复位内固定植骨术。本组有 4 例型骨折者，尽管其手术治疗效果比、型骨折差，但手术治疗可以恢复骨折外
9、形、足弓，若二期关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障7 。3.3 AO 跟骨解剖钢板优点 AO 跟骨解剖钢板优点8：(1)适用于任何类型的跟骨骨折复位后的固定;(2)适度的可弯曲性，即能保持良好可靠的固定，又能在松质骨螺钉旋入加压固定时紧贴复位的跟骨骨折块;(3)可塑性好，贴合紧密，可以根据需要，任意的裁剪和三维成型此钢板；(4)经骨折标本固定后测试，力学强度与正常跟骨相同；(5)钛合金材料组织相容性好，反应小，可降低感染率。3.4 注意事项 (1)手术时机除开放性骨折外一般应选择在伤后 714d，待肿胀消退 ,局部出现皮肤皱纹后为最佳； (2)手术应遵循无创操作,采用刀
10、片锐性分离皮瓣，不用电刀，同时应避免过度牵拉皮瓣；(3)手术入路采取改良的延长跟骨外侧 L 型切口，术中注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱腱鞘；(4)手术中强调直视下将塌陷的6关节面骨块抬高复位,以相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，最大限度地恢复关节承载面积，同时牵引下拉跟骨结节，恢复 Bohler角、Gissane 角和跟骨的高度、长度，行必要的植骨后横向挤压跟骨, 重塑跟骨宽度；(5)至少应保证有 1 枚螺钉穿过撬起复位的后关节面骨块固定至内侧载距突皮质上，使骨折获得可靠坚实的固定；(6)对于严重粉碎性骨折及关节面塌陷严重的 Sanders 、型骨折是必要的。植骨对关节面起支撑作用，防止复位
11、后关节面再塌陷。植骨填充骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，减少感染的发生率。笔者在治疗中的体会到：AO 解剖钢板治疗跟骨关节内骨折掌握好治疗原则、手术适应症及手术时机，手术时注意无创技术，复距下关节面的解剖学关系,恢复 Bohler 角、Gissane 角和跟骨体的长度、宽度及高度；注意术后引流、抗生素的应用、切口的护理、早期功能锻炼可以取得满意的效果。【参考文献】1俞光荣,燕晓宇. 跟骨骨折治疗方法的选择J.中华骨科杂志,2006,26(2):134-141.2Sanders R,Displaced intra-articular fractures of the calcaneusJ.Bon
12、e joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.73刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准M.北京 :北京科学技术出版社,2005:280-281.4马元璋. 临床骨内固定学 M.合肥:安徽科学技术出版社,1999:497.5陈红卫, 赵钢生 ,鲍 丰,等. 移位跟骨关节内骨折的手术治疗J. 骨与关节损伤杂志,2004,19(1):59-60.6邓 磊,肖 京, 刘 沂.跟骨骨折治疗方法的探讨J . 骨与关节损伤杂志,2004,19(1):25-27.7梅 炯,俞光荣,朱 辉,等.Sanders型跟骨骨折的手术治疗J. 中华外科杂志,2001,39(2):106-108.8俞光荣, 梅 炯,朱 辉,等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用J.中华创伤杂志,2000,16(5):273-275.
