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1、1颅脑减速伤的损伤特点研究作者：陈蓉，张伟国，赵辉，尹志勇，谭立文，邱明国，张绍祥【摘要 】 目的 研究颅脑减速伤的损伤特点，探讨其在颅脑创伤的伤情判断和影像诊断中的应用价值。方法 分析 361 例临床典型颅脑减速伤患者的颅脑 CT 影像资料，结合致伤病史及临床资料，总结归纳颅脑减速伤的损伤特点。结果 颅脑减速伤损伤的主要特点为：撞击部位头皮损伤、颅盖骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑挫裂伤，对冲部位硬膜下血肿、颅底骨折和脑挫裂伤;颅骨骨折以撞击部位多见，硬膜下血肿以对冲部位多见，蛛网膜下腔出血主要位于脑底部及脑挫裂伤区;额、颞叶严重对冲伤是常见颅脑减速伤的重要特征。结论 根据颅脑减速伤的损伤特
2、点，结合致伤病史或颅脑CT 表现，可为临床颅脑减速伤伤情的快速判断与救治、CT 扫描及诊断、创伤事故原因的评判提供理论依据。 【关键词】 颅脑损伤;减速伤;CTAbstract： Objective To study the injury characteristics of head deceleration injury(HDI),and discuss its value in severity judgment and imaging diagnosis for HDI patients.Methods The data on the head CT imaging,history o
3、f 2head impact and clinical record were analyzed,and the injury characteristics of HDI were summarized.Results The main injury characteristics of HDI were as follows: scalp contusion,cranial fracture,epidural hematoma,subdural hematoma and cerebral contusion at impact position;subdural hematoma,basa
4、l fracture and cerebral contusion at contrecoup site;skull fracture mainly at impact position,subdural hematoma mainly at contrecoup site,subarachnoid hemorrhage mainly at the base of brain and cerebral contusion regions;severe contrecoup injury at frontal and temporal lobe.Conclusion Analyzing the
5、HDI characteristics,combined with the history of head impact or the head CT findings,can help to provide the theoretical clinical evidence for rapid judgment,therapy,CT scanning and diagnosis of HDI,and judgment of head accident causes.Key words:head injury;deceleration injury;computed tomography颅脑减
6、速伤是指运动着的头部突然碰撞相对静止的物体，迫使其瞬间由动态转为静态所产生的颅脑损伤1。颅脑减速伤的发生率高、伤情重，常见于交通伤和跌落伤2。国内外对减速伤的研究3主要集中在流行病学及致伤方式、人体好发部位等方面3，4 ，对颅脑减速伤的损伤特点尚缺乏深入系统的研究。颅脑的解剖结构复杂，CT 影像密度分辨率高，解剖关系清晰，能反映颅脑创伤病理过程中组织形态结构的动态变化，临床有关颅脑减速伤的伤情主要通过 CT 影像获得5。本研究收集近五年来临床上常见的典型颅脑减速伤病例，结合致伤病史及临床资料，根据患者的颅脑 CT 影像资料，分析颅脑减速伤的损伤特点，探讨其在颅脑创伤的伤情判断和影像诊断中的应用
7、价值。资料与方法1 病例资料收集近五年间我院颅脑创伤住院患者共 1823 例，综合文献，制定纳入、排除标准，最后筛选出 361 例符合研究要求的患者，其年龄与性别分布见表 1。入院时 GCS 评分： 35 分 83 例，68分 115 例， 912 分 145 例，1315 分 18 例。纳入标准：(1)典型的颅脑减速伤致伤方式，包括平地跌倒、高处坠落、小轿车驾驶员及乘员(前排 )、摩托车驾驶员及乘员 ;(2)首次受力部位为颅脑;(3)存在明确的头颅单一受力部位;(4)伤后 24 小时以内行颅脑首次 CT 检查;(5)年龄16 岁( 排除儿童颅脑生长发育不成熟的影响6)。排除标准：(1)病历资
8、料不完整，头颅受伤病史不明确;(2) 头颅受力部4位不能明确判断;(3)急诊颅脑手术前未做颅脑 CT 检查;(4)颅脑穿透性损伤。表 1 361 例颅脑减速伤患者的年龄与性别分布致伤方式 n 性别男女年龄最小最大平均平地跌倒985939178456.6416.51 高处坠落 1149618187039.1912.96小轿车驾驶员 27252195334.709.46 小轿车乘员331419207145.4814.52 摩托车驾驶员 64640165334.9110.74摩托车乘员 25169164528.129.872 CT 扫描技术使用单排螺旋 CT 扫描仪(SOMATOM Plus 4 p
9、ower;Siemens，德国 )或多排螺旋 CT 扫描仪 (64slice LightSpeed;GE，美国)进行全颅脑扫描。其中，单排螺旋 CT 层厚8mm，无间距连续扫描，管电压 140KV，管电流 146mA。64 排螺旋 CT 螺距为 0.984：1，矩阵为 512512，管电压 120KV，管电流 300mA，无间距连续扫描，轴扫层厚 5mm，螺旋扫描层厚0.625mm。3 伤情分析设计统计表，记录患者的性别、年龄、致伤原因、致伤环境、5致伤方式、受伤程度、头颅受力部位及头皮、颅骨和脑实质损伤等资料。重点观察头颅受力部位及对冲部位颅脑损伤分布情况。其中，CT 影像资料包括患者伤后首
10、次 CT 检查及伤后 3 天之内的所有 CT复查资料(共有 277 例在 3 天之内做了 CT 复查，复查次数为 13次)，以免遗漏颅内进展性出血性损伤7 。结合致伤病史及临床资料，根据颅脑损伤与 CT 影像之间的对应关系，分析患者的颅脑 CT 影像资料，总结归纳颅脑减速伤的损伤特点。4 统计学分析将数据输入 Excel 进行分析研究，应用 SPSS 13.0 统计学软件，进行 2 检验，以 P0.05 为有统计学意义。结 果1 头部致伤方式与头颅受力部位头颅受力部位按照解剖结构分为颌面部、额部、顶部、颞部和枕部。其中，枕部为颅脑减速伤头颅受力的好发部位，顶部受撞击的发生率最低，见表 2。经
11、2 检验，6 种头部致伤方式头颅受力好发部位的差异有统计学意义(2=115.72，P0.01)。平地跌倒、高处坠落均以枕部受撞击最常见，轿车驾驶员头颅受力部位多为颞6部和额部，轿车乘员头颅受撞击部位多为额部，摩托车驾驶员头颅受力部位以颌面部和额部多见，摩托车乘员头颅受撞击部位以颞部和颌面部多见。2 颅脑损伤的分布特点CT 图像上，颅脑减速伤所致的颅脑损伤类型包括：头皮损伤、颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤和脑实质血肿。其中，常见的损伤类型有头皮损伤、脑挫裂伤和颅骨骨折。2.1 脑挫裂伤 脑挫裂伤 236 例，其中，17 例同时存在脑撞击伤和对冲伤，91 例为单纯的脑撞
12、击伤， 128 例为单纯的脑对冲伤(表 3)。108 例脑撞击伤均位于撞击部位下方脑组织 (图 1)。额叶(多见于额底眶回内侧和额极)、颞叶( 多见于颞极) 为脑对冲伤的好发部位(图 2)，145 例脑对冲伤中 133 例(91.72%)位于额叶、颞叶或额颞叶，损伤较严重，常伴有脑实质血肿。颌面部、额部及顶部受撞击时，脑挫裂伤多局限于撞击部位脑组织，较少出现对冲伤;颞部受撞击时，同时存在撞击伤和对冲伤的概率更大(14.29%)，且对冲部位损伤更严重、范围更大(图 3);枕部受撞击时，脑对冲伤位于对侧额叶、双侧额叶和对侧额颞叶的概率较大，分别为 26.80%、23.71% 和22.68%，而撞击
13、部位脑挫裂伤较轻。72.2 颅骨骨折 214 例发生颅骨骨折，其中 109 例同时存在颅盖骨折和颅底骨折，97 例为单纯的颅盖骨折， 8 例为单纯的颅底骨折。206 例颅盖骨折中，201 例位于着力点及邻近颅骨，5 例位于非撞击部位。当外力作用于颞部时，颅盖骨折的发生率较高(58/80,72.5%)(图 4)。117 例颅底骨折中，105 例为颅盖骨折延续而来。颌面部、额部受到撞击时，易发生同侧前颅窝骨折，发生率分别为 36.67%，75.86%;颞部、枕部受到撞击时，易发生同侧中颅窝骨折，发生率分别为 82.86%，86.96%;117 例颅底骨折中，12例发生对冲性颅底骨折，与颅盖骨折不连
14、续，位于前颅窝底的筛板、眶板或颅中窝的前内隐窝，多见于枕部受撞击者(7 例) (图 5)。2.3 其他损伤 253 例头皮损伤均位于撞击部位，头皮血肿范围往往超出着力点范围;急性硬膜外血肿常发生于外力撞击部位;硬膜下血肿更常发生于对冲部位，也可位于受力部位;163 例蛛网膜下腔出血，主要位于脑底部及脑挫裂伤区的脑沟、脑池或脑裂内。表 2 头部致伤方式与头颅受力部位表 3 脑撞击伤与对冲伤图 2 枕部受撞击致双侧额叶底部对冲伤 a.左侧颞叶轻度挫裂伤 b.左侧颞叶严重挫裂伤图 3 右颞部受撞击，同时出现右颞叶撞击伤和左颞叶对冲伤，对冲部位损伤更严重图 4 左颞部着力致左颞骨骨折 图 5 枕部着力
15、致枕骨骨折、右侧前中颅窝对冲性骨折8讨 论1 颅脑减速伤的损伤特点颅脑损伤是因外力载荷超出了颅脑组织细胞的损伤阈值而直接引起的8，损伤灶的分布与致伤的力学环境相关。其中，撞击速度及受力方向直接影响颅脑的损伤特点和严重程度9。本研究根据头部 CT 影像资料，结合致伤病史及临床资料，总结出颅脑减速伤损伤的主要特点：撞击部位头皮损伤、颅盖骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑挫裂伤，对冲部位硬膜下血肿、颅底骨折和脑挫裂伤;颅骨骨折以撞击部位多见，硬膜下血肿以对冲部位多见，蛛网膜下腔出血主要位于脑底部及脑挫裂伤区;额、颞叶严重对冲伤是常见颅脑减速伤的重要特征。本研究显示，颌面部、额部、顶部、颞部和枕部受到减
16、速度撞击后，均可发生脑撞击伤和(或) 对冲伤，但脑撞击伤、对冲伤的好发部位不同。脑撞击伤位于撞击部位下方脑组织，脑对冲伤的好发部位为额叶、颞叶。脑挫裂伤的分布与头颅受力部位密切相关，即受力部位不同，脑撞击伤、对冲伤的分布和严重程度不同。颌面部、额部及顶部受撞击时，脑挫裂伤多局限于撞击部位脑组织，较少出现对冲伤;枕部受撞击时，常发生额叶、颞叶严重脑对冲伤，且多位于着力部位对侧，而撞击部位脑挫裂伤较轻;颞部受撞击时，同9时存在撞击伤和对冲伤的概率较大，且对冲部位损伤更严重。分析其发生机制，脑撞击伤主要是由于暴力撞击部位的颅骨凹陷变形和(或) 颅骨骨折所致，而脑对冲伤可能与以下因素有关10，11：(1)头部旋转运动时，由于颅骨与脑组织的比重不同，脑组织的运动滞后于颅骨产生颅内剪切应力;(2)凹凸不平的颅底解剖学特点起到重要作用;(3)颅 脑间的相对运动产生压力梯度而出现颅内空化。枕叶极少形成对冲性脑挫伤，主要与枕骨内面和小脑幕表面
