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1、缺血性卒中诊治三重奏高山北京协和医院神经内科危险因素、病因和发病机制高山病因诊断头痛/呕吐颅压增高其他病因颅内感染结核性其他病源其他病因针对结果的处理针对病因的处理针对病因的处理高山偏瘫脑梗死心源性大动脉粥样硬化非脑梗死针对结果的处理小动脉闭塞 其他病因针对病因的处理缺血性卒中病因诊断病因不明高山有人可能抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？一个脑梗死或TIA病人，如果有高血压和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断 “动脉粥样硬化” 应该不会有什么错吧？再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？如果问，都怎么治？可能会听到这样回答：反正急性期都是输液治疗，然后每半年再回医院输一次液但你真
2、的相信多输点液能把脑梗死的病人治好？有医生会说：高山再举一种情况说明病因诊断的重要性 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？ 换用其他抗血小板药？ 我问： 这个病人的病因是什么？ 问者回答： 有高血压，还有高血脂如果仅仅停留在这个层面，我们很难确切回答这个问题因为，如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中，就应该抗凝而不是抗血小板高山脑梗死心源性大动脉粥样硬化针对结果的处理小动脉闭塞 其他病因针对病因的处理病因不明不同的病因，治疗措施不同大动脉粥样硬化的非药物治疗控制危险因素心源性栓塞的抗栓治疗非心源性梗死的抗栓治疗其他特殊情况
3、2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南高山其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述2.1mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危40%缺血性卒中/TIA二级预防他汀的分层用药中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制高山缺血性卒中高
4、血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化 心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素但怎样才能把这三层关系理清楚？危险因素和病因高山缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？高山小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型（ TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病高山举例说明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM 、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中
5、病因心源性卒中病因动脉夹层（其他）病因大动脉粥样硬化性高山缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因是两个不同的概念不算！病因和发病机制高山我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？病因学诊断中没有高山栓塞性梗死脑栓塞或心源性栓塞动脉源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病-其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因高山低灌注梗死心源性低灌注动脉源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病-其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因高山我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？不是！是什么？高山低灌注
6、梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机制脑血栓形成和原位血栓形成高山脑血栓形成这是病因诊断吗？病因学诊断中没有高山大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因不明原因TOAST-1993年大动脉粥样硬化Atherosclarosis高山心源性小动脉疾病其他原因不明大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST-2007年粥样硬化血栓形成Atherothrombosis高山粥样硬化血栓形成心源性小动脉疾病其他原因不明同一的病因韩国改良-TOAST-2007年高山大动脉粥样硬化心源性卒中小动脉疾病其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等缺血性卒中病因亚型：动脉粥样硬化血栓形成（ AT）但其实没有必要改名称大动脉粥
7、样硬化高山 血管检查发现ICA或者MCA狭窄，病因 粥样硬化 烟雾病 动脉夹层 -血栓形成可继发于很多不同的病理情况而不是一种独立的病因高山脑血栓形成这是病因诊断吗？不是病因诊断还有一个问题，原位血栓形成是发病机制吗？高山血栓形成不掉下来，加重狭窄程度血栓形成掉下来，动脉到动脉栓塞ICAex斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死，而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞远端栓塞血流缓慢，继续血栓形成高山颈内动脉狭窄病例高山机制：动脉到动脉栓塞、栓子清除下降高山大脑中动脉狭窄脑梗死发病机制：1.载体动脉斑块堵塞穿支2.动脉到动脉栓塞3.低灌注/栓子清除下降高山动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样
8、硬化缺血性卒中低灌注 /栓子清除下降混合机制穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄多发、皮层或区域性梗死MES（+）分水岭区梗死任何一种发病机制里都包含了血栓形成高山 血栓形成不能作为独立病因 血栓形成在很多不同病因所导致的病理情况下都存在 血栓形成或原位血栓形成不能作为发病机制 动脉到动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、低灌注/栓子清除下降等发病机制中都包含了血栓形成，它们不是并列关系，如果将血栓形成作为发病机制，其他发病机制都消失了因此，血栓形成一定是普遍存在的病理现象，但为了深化对缺血性卒中病理生理机制的了解，血栓形成和原位血栓形成既不能作为病因也不能作为发病机制高山一个草率的脑血栓形成诊断往往掩盖了真正
9、的病因高山危险因素、病因发病机制是三个不同的概念低灌注梗死或脑栓塞不是病因诊断，而是发病机制诊断血栓形成或原位血栓形成是一种普遍存在的病理现象为了有助于缺血性卒中的病因诊断，也为了能更好地理解缺血性卒中的病理生理机制，建议在病因诊断中不使用“脑血栓形成”以及在发病机制诊断中不使用“原位血栓形成”。高山缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化 心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素分清危险因素、病因和发病机制对急性期治疗的意义高山缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗血小板华发林抗凝控制危险因素：
10、监测血压、他汀急性期如何用药？急性期如何用药？高山缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞抗血小板：阿司匹林150-300mg/日控制危险因素：监测血压、他汀急性期如何用药？急性期如何用药？不首选抗凝高山缺血性卒中高血压、高血脂大动脉粥样硬化控制危险因素：监测血压，他汀急性期如何治疗？急性期如何治疗？不首选抗凝抗血小板：阿司匹林150-300mg/日低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容出院后继续抗血小板：氯吡格雷，或至少要用阿司匹林高山缺血性卒中高血压、高血脂其他病因（动脉夹层）抗凝治疗/抗血小板/血管内或外科治疗控制危险因素：监测血压、他汀急性期如何治疗？急性期如何治疗？分清危险因素
11、、病因和发病机制概念对二级预防的意义高山缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗出院后继续降压、抗凝及他汀治疗高山缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝标准他汀：LDL100mg/dl出院后继续降压、抗血小板及他汀治疗高山缺血性卒中高血压、高血脂大动脉粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL80mg/dl低灌注/栓
12、子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容出院后继续降压、抗血小板和他汀治疗高山缺血性卒中高血压、高血脂其他病因（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀二级预防措施？二级预防措施？建议：如果疑诊烟雾病请不要在当地做DSA北京307医院神经外科高山缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化 心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗高山CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、CTA、MRA、DS
13、ATCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）CTATEEHRMRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验发泡试验影像检查是分型的重要环节病因学诊断需要证据，不是猜测得来的高山Duplex+TCD/MRA头CT ECG基本血液化验DWI+MRI-T2+FlairECG+holterTTE特殊血液化验CTA/CEMRADWI+MRI-T2+Flair+SWI/T2*ECG+holterTTE+TEE特殊血液化验1. 两项无创2. DSA+斑块分析3. 灌注诊断准确性与影像检查的完整性有关最基本的分型检查要求：所有医院都应该能够做到更完善的分型检查要求：多数医院都可以做到目前最完善的分型检查要求：部分医院可以做到分型越准确，治疗决策的正确性越高一叶小舟学术观点或课件连接叩诊锤论坛神经超声版高山
