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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询腹腔镜胆囊切除术并发症的防治【摘要】目的分析腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicholecystectomy,LC)的并发症及其发生原因，探讨预防及应对措施，减少腹腔镜行胆囊切除术并发症的发生。方法回顾性总结分析本院从 1996年 2月至 2008年 2月行经腹腔镜胆囊切除术病例，共计 9000余例临床资料。结果本组发生术后胆漏 40例(0.44%)，术中胆总管损伤 24例(0.27%)，术中或术后腹腔出血 18例(0.20%)。原因与术者手术操作不熟练、对腹腔镜下胆道解剖辨认经验不足、术前准备不充分、适应证选择不当及术中未及时中转开腹
2、有关。结论胆漏、胆管损伤及腹腔出血是 LC的主要并发症，注重操作技巧、适应证选择及围手术期的充分准备可预防并减少并发症的发生。 【关键词】腹腔镜胆囊切除术并发症 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)现已成为治疗胆囊结石及胆囊良性疾病的“金标准” ，但管损伤、胆漏及出血仍是影响 LC手术疗效和安全的主要并发症。我院 1986年至 2008年已为 9000例患者施行 LC，积累一定的临床经验后，其并发症发生率早期接近国内报道的平均水平，后期明显低于国内平均水平，正如刘永雄教授所说的腹腔镜胆囊切除术“小手术，大学问” 。尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛
3、苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询切除术的手术并发症仍较高。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，本文对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗，我们回顾分析了术中、术后发生的并发症，探讨其防治策略，旨在减少术中副损伤，预防并降低术后并发症，提高手术成功率，并将适时、恰当处理并发症的经验作一总结。 1临床资料 1.1临床资料：本组 LC9000例中男 3100例，女 5900例;1086岁，平均 44.6岁。其中慢性胆囊炎伴胆囊结石 6440例，急性胆囊炎伴胆囊结石 1930例，胆囊息肉 421例，胆囊穿孔 23例，急性非
4、结石性胆囊炎 186例。 2结果 本组发生术后胆漏 40例(0.44%)，术中胆总管损伤 24例(0.27%)，术中或术后腹腔出血 18例(0.20%)。 3讨论 3.1LC手术并发症发生原因分析： 3.1.1随着腹腔镜手术的普及，术者操作熟练程度的提高，片面追求手术速度; 3.1.2手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。 3.1.3胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询3.2并发症的预防 ： 3.2.1对初学者严格技术培
5、训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证，密切配合并不断总结经验。 3.2.2胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤。 3.2.3Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。 单纯胆囊结石的患者 Calot三角区的解剖多不困难。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间，并分辨出
6、与之相连变细的胆囊管。对 Calot三角区冰冻粘连，不能分离者应及时转开腹手术。 3.2.4Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。 上一页 1 2下一页精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询3.2.5特殊病变胆囊管的处理应慎重。急性胆囊炎胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管的增粗，因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用 Reoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹
7、。三角区解剖困难病例，只要能游离出胆囊管便可在上钛夹后做逆行胆囊切除或胆囊大部切除。上述病例均应放置腹腔引流。 3.3胆管损伤的处理：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复： 3.3.1术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组 6例胆总管横断伤均在术中发现并立即转开腹行胆管对端吻合加“T”管引流，远期随诊情况良好。 3.3.2胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管-空肠Roux-y吻合术。 3.3.3后期胆管狭窄或完全
8、梗阻病例，可根据 ERC(逆行胰胆管造影)或 PTC(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经 PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠 Roux-y吻合术 。 3.4胆漏的预防和处理： 3.4.1对于胆囊管粗且肿大者可用 Reoder圈套扣结扎。 3.4.2术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询置腹腔引流管。 3.4.3轻度胆囊管残端漏可做经内窥镜行鼻胆引流(ENBD)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。 3.5术中出血的防治 ：多见于胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管
9、出血(由于分离粘连所致)，肝包膜撕脱出血、肝床出血等。本院 9000例经腹腔镜胆囊切除术均未发生大血管损伤。 3.6术中出血的预防和处理：牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血，若仍无效应转开腹手术。 3.7肠管损伤的预防和处理： 3.7.1造气腹通常应采用密闭式，使用 Verres气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式(使用Hassou套管针)。本院 9000例经腹腔镜胆囊切除术病例均未发生肠管损伤。 3.7.2分离炎性较厚、紧密的粘连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。 参考文献 刘永雄.“小”手术,大学问-谈作好胆囊切除术J.中国普通外科杂志,2002,11(10):577578. 2张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术 30例报告.中国实用外科杂志,1993,13（10）:596. 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询3方可,唐朝瑞.胆囊切除术的技术改进.中国实用外科杂志,1993,13（11）:694. 上一页 1 2 下一页
