第五节 腹部评估腹部位于横膈与骨盆之间，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，内含腹膜腔和腹腔脏器等。腹腔脏器很多，互相交错重叠，正常脏器部分与肿块容易混淆，因此，仔细检查和辨认非常重要。检查腹部仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等基本检查法，但以触诊为重要，需要反复实践才能掌握。但还需借助实验室、影像学和内镜等检查。一、腹部的体表标志与分区要正确对腹部进行评估，准确记录腹部症状和体征出现的部位，首先须熟悉腹部脏器的部位及其在体表的投影。为了准确描写和记录脏器病变的位置，常需要借助一些腹部脏器的体表标志及对腹部进行适当的分区。（一）体表标志常用的体表标志有（图 4-22）：图 4-22 腹部前面体表标志1.腹上角（胸骨下角） 为两侧肋弓的夹角，剑突根部，用于判断体形及肝脾的测量。2.肋弓下缘 由 8～10 肋软骨构成，其下缘为体表腹部的上界，用于腹部分区及肝脾的测量。3.脐 为腹部中心，位于 3～4 腰椎之间，为腹部四区法、阑尾压痛点及腰椎穿刺标志。4.腹中线（腹白线） 为前正中线的延续，为腹部四区分法的垂直线。腹上角脐腹股沟韧带 腹直肌外缘剑突肋弓下缘腹中线髂前上嵴5.腹直肌外缘 抬头抬肩时可明显辨认相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘的交界处为胆囊点。6.髂前上棘 髂棘前方的突出点，为腹部九区分法、阑尾压痛点的定位标志及骨髓穿刺的部位。7.腹股沟韧带 为寻找股动、静脉和腹股沟疝通过部位。8.耻骨联合 为腹中线最下部的骨性标志。9.肋脊角 背部两侧第 12 肋骨与脊柱的交角，为肾脏叩击痛位置。（二）腹部分区临床上常用上述体表标志将腹部划分为若干区，目前常用的腹部分区法有四区法、九区法及七区法。1.四区法 通过脐分别划—水平线与垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四区（图 4-23） 。各区所包含的主要脏器如下：（1）左上腹部：胃、部分小肠、部分横结肠和降结肠、肝左叶、脾、胰体及胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲及腹主动脉。（2）左下腹：部分小肠、部分降结肠、乙状结肠、充盈的膀胱、左输尿管、增大的子宫、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。（3）右上腹部：幽门、十二指肠、肝右叶、胆囊、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、部分升结肠及横结肠，部分小肠、腹主动脉。（4）右下腹部：部分小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、充盈的膀胱、增大的子宫、右图 4-23 腹部体表分区（四区法）侧输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。2.九区法 由两条水平线和两条垂直线将腹部划分为九个区。上下两条水平线为：①连接两侧肋弓下缘的肋弓线；②连接两侧髂前上棘的髂棘线。左右两条垂线分别是通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。上述四线相交将腹部分为九个区。即左右上腹部（左右季肋部） 、左右侧腹部（左右腰部） 、左右下腹部（左右髂部） 、上腹部、中腹部（脐部） 、下腹部（图 4-24） 。各区的主要脏器有：（1）左上腹部（左季肋部）：胃、结肠脾曲、脾、胰尾、左肾、左肾上腺、降结肠。（2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾下极。（3）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。（4）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头与胰体、腹主动脉。（5）中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠、回肠、横结肠、下垂的胃、输尿管、肠系腹、腹主动脉、大网膜。（6）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、增大的子宫、充盈的膀胱。 （7）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾上部。（8）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。（9）右下腹部（右髂部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结，男性右侧精索、女性右图 4-24 腹部体表分区（九区法）左脊肋部上腹部左侧腹部左髂窝部右脊肋部中腹部右侧腹部下腹部右髂窝部侧卵巢及输卵管。3.七区法 在九区法基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下两区，即为左右上腹部、左右下腹部、上腹部、中腹部、下腹部（图 4-25） 。各区的主要脏器有：（1）左上腹部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺、降结肠。（2）左下腹部：乙状结肠、降结肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。（3）上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、胰头与胰体、腹主动脉、 。 （4）中腹部：十二指肠下部、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、大网膜肠系膜及腹主动脉。（5）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、增大的子宫、充盈的膀胱。（6）右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾。（7）右下腹部：回盲部、阑尾、左输尿管、男性右侧精索、女性右侧卵巢及输卵管。二、腹部评估方法及内容腹部评估前，应嘱被评估者排空小便，被评估者取仰卧位，置一小枕于头下，屈髋屈膝，使腹肌放松，两手自然放于躯干两侧。评估者可于被评估者进行简单的交谈以帮助被评估者放松腹肌。腹部评估方法仍然采用视诊、触诊、叩诊及听诊等基本方法。其中以触诊最为重要。（一）视诊 腹部视诊时，被评估者应采取仰卧位，充分暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对于女性左上腹中腹部上腹部下腹部左上腹右上腹右下腹图 4-25 腹部体表分区（七区法）应盖住乳头。评估者站立于被评估者的右侧，在光线充足的情况下，自上而下进行视诊，观察细小的隆起或蠕动波，评估者需俯身或蹲下，从侧面切线方向观察。腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波及腹壁的其他情况如皮疹、疝、上腹部搏动等。1.腹部外形 正常人腹部外形对称，一般描述为平坦、凹陷、膨隆。仰卧位从侧面观察腹部外形是否对称、有无隆起或凹陷，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围大小（用软尺经脐线绕腹一周的周长） 。发育营养良好的青壮年前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面称为腹部平坦，小儿及肥胖者腹面可高于肋缘至耻骨的平面，脐部多呈凹陷状，消瘦者腹部下凹称为腹部低平。腹部明显膨隆或凹陷具有病理意义。腹部膨隆：仰卧位时指前腹壁明显高出肋缘至耻骨的水平面。（1）全腹膨隆：全腹呈弥漫性膨隆，外观呈球形或扁圆形。①腹腔积液：当腹腔内大量积液，仰卧位时，腹部呈扁平状，并向两侧隆起，称为蛙状腹；侧卧或坐位时，因液体移动致下侧腹部膨隆，常见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭、腹膜转移癌等所致腹腔大量积液。结核性腹膜炎引起腹腔大量积液者，因腹肌紧张，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。②腹腔内积气：腹部外观呈球形，改变体位时外形不变，常见于肠梗阻或肠麻痹引起的胃肠道内积气、胃肠穿孔或治疗性人工气腹等所致的。③腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤等。（2）局部膨隆：常为脏器肿大、炎性包块、肿瘤、局部积液或腹壁上的肿块和疝等。鉴别局部包块来自腹壁还是腹腔内的方法是：嘱被评估者仰卧抬头抬肩，使腹壁肌肉紧张，如果肿块更清楚，则肿块多为腹壁上的，如肿块变得不清楚或消失，则多为腹腔内。腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的平面，称腹部凹陷。（1) 全腹凹陷：主要见于消瘦与脱水者，严重时前腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质。（2）局部凹陷：较少见，大多见于腹壁手术后瘢痕收缩。2．呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏，称为腹式呼吸运动。正常成人男性及儿童以腹式呼吸运动为主，成年女性则以胸式呼吸运动为主。腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠时腹式呼吸运动减弱；胆或胃肠穿孔所引起的急性腹膜炎或膈肌麻痹等腹式呼吸消失。3．腹壁静脉 正常人的腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤薄而松弛的老年人可见直而细小的静脉网，不迂曲。腹壁静脉明显可见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。常见于门静脉高压所致的循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。正常时，脐水平线以上的腹壁静脉血自下向上流入上腔静脉，脐水平线以下的静脉血自上而下流入下腔静脉。门静脉高压所致循环障碍时，以脐为中心向四周放射的腹壁静脉曲张，血流的流向与正常相同（图 4-26） ；上腔静脉阻塞时，上腹壁及胸壁浅静脉曲张，血流方向自上而下流入下腹壁的静脉；下腔静脉阻塞时，腹壁两侧及脐下腹壁静脉曲张，血流由下而上流入上腹壁静脉（图 4-27） 。检查方法：评估者用右手示指和中指并拢紧压在一段无分支的静脉上，然后一只手指紧紧压住静脉并向外滑动 3～5cm，挤出静脉内血液，放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同样的方法放松另一手指，根据血流的充盈情况可判断出血流方向（图 4-28） a b c4．胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，但在腹壁菲薄或松弛的老年人，经产妇或极度消瘦者可见到。胃肠道发生梗阻时，在梗阻近端的胃或肠道因内容物聚集而饱满隆起，在腹壁上可见到相应的各自轮廓，称为胃型或肠型，同时伴该部位蠕动加强，在腹壁可见到自左肋缘下开始缓慢向右推进的蠕动波，蠕动波一般到右腹直肌下消失。有时可见到自右向左的逆蠕动波。小肠梗阻所致蠕动波多见于脐部。肠麻痹时，肠蠕动波消失。5．腹壁的其他情况 腹部视诊时还需注意下列情况：（1）皮肤：观察皮肤颜色、色素、弹性、皮疹、瘢痕、出血点等情况。 （2）脐部：正常人脐与腹壁相平或稍凹陷。腹壁肥胖者脐常呈深凹状；脐明显突出见于大量腹水者。（3）疝：腹部疝可分为腹内疝和腹外疝，后者多见。是腹腔内容物经腹壁或骨盆的间图 4-26 门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向图 4-27 下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向4-28 检查静脉血流方向手法示意图隙或薄弱部分向体表突出而形成。（4）上腹部搏动：大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。有时见于腹主动脉瘤和肝血管瘤。腹主动脉瘤和肝血管瘤时搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大时，上腹部可见明显搏动，吸气时尤为明显。这是肝脏扩张性搏动所致。（二）触诊 腹部评估以触诊最重要。触诊时，被评估者常取仰卧位，头垫低枕，两下肢屈曲并稍分开，两手自然放于躯干两侧，做缓慢、较深的腹式呼吸，使腹肌尽可能松弛。触诊肝、脾可分别采取左、右侧卧位。触诊肾脏时可采用坐位或立位。评估者一般位于右侧，面对被评估者，前臂应与腹部在同一平面。触诊时，手要温暖，动作要轻柔，由浅入深，先从“正常”部位开始，最后移向“病变”局部，一般由左下腹开始逆时针方向进行触诊，并与被评估者交谈，转移其注意力而减少腹壁紧张，同时观察被评估者的反应及表情。根据不同的目的采取不同的触诊方法。浅部触诊法用于腹壁紧张度、抵抗感、浅表压痛等的检查；浅部触诊法用于腹腔脏器、深部压痛、反跳痛及肿物等的检查。腹部触诊的主要内容如下：1.腹壁紧张度 正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软，称为腹壁柔软。某些病理情况可使腹壁紧张度增高或减弱。（1）腹壁紧张度增加：当腹腔容量增加，如腹水、胀气时，可使腹壁紧张度增加；腹腔内炎症刺激腹膜时，腹肌可因反射性痉挛而引起腹肌痉挛。腹壁紧张分为弥漫性腹肌紧张和局限性腹肌紧张。弥漫性腹肌紧张常见于：①胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，腹壁明显紧张，硬如木板，称为板状腹；②结核性腹膜炎炎症发展较慢，对腹膜剌激缓慢，并且有腹膜增厚，与肠管、肠系膜粘连，触之腹壁柔软并且有抵抗，不易压陷，犹如揉面团，称揉面感。局限性腹肌紧张常见于腹部某一脏器炎症波及局部腹膜，如急性阑尾炎出现右下腹紧张，急性胆囊炎发生右上腹紧张。（2）腹壁紧张度减低：多因腹肌张力减低或消失所致。可见于慢性消耗性疾病、刚放出大量腹水者、严重脱水、腹肌瘫痪及重症肌无力，也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇。腹壁紧张度减低或消失表现为按压腹壁松弛无力，失去弹性。2.压痛与反跳痛 正常人腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛，重压时可有不适感。（1）压痛：由浅入深按压腹部引起疼痛，称为腹部压痛，常为病变所在的部位，多由炎症、结石及肿瘤等病变引起压痛多来自该部位腹壁或腹腔病变