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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询脑血管痉挛的内科防治进展关键词： 脑血管痉挛（Cerebrovascular Spasma，CVS）是蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）的严重并发症，其最直接的后果是引起剧烈头痛发作，或意识障碍，或迟发性脑缺血(Delayed Cerebral Ischemia，DCI)，并产生相应的局灶性神经功能缺失症状。一旦出现上述情况，不少临床医生为了解病情及制定治疗方案，往往会多次为患者行脑部影象学检查（如头颅 CT，DSA 等） ，从而使不少患者承受不小的精神负担和经济负担。目前普遍认为，SAH 发生后 CVS
2、的发生率约为 1060左右，可见仍有相当不少 SAH患者不会发生 CVS。因此积极探索哪些 SAH患者易于发生 CVS，并尽早采取预防和治疗措施仍具有十分重要的意义。本文就这方面的进展状况进行综述。1 CVS的危险因素1.1 低龄：低龄是 CVS易发的独立危险因素。研究发现，年龄50 岁的低龄人群易发生症状性脑血管痉挛1-2。Reilly 等认为，年龄在 4O59 岁的 SAH患者更易发生。低龄者不仅易发 CVS，而且一旦发生，往往较为严重3。陈高等发现，重度 CVS组的年龄明显小于无 CVS组和轻中度 CVS组的年龄，并认为年龄与 CVS程度呈弱负相关4。出现上述情况，主要是因为低龄者不存在
3、脑动脉硬化或较轻，对引起脑血管收缩的物质如内皮素，5-羟色胺等较为敏感所致。这是目前的普遍看法。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询1.2 出血量大（Fisher 分级级）：出血量大不仅是引起 CVS发生的危险因素，同时也影响 CVS病情的严重程度。目前，多采用Fisher分级（头颅 CT扫描所见，级：未发现血液；级：血液厚度1 mm，遍及整个蛛网膜下腔：级：出血层厚度1 mm；级：伴脑实质血肿或脑室积血）判断出血量之大小。罗勇等发现，Fisher 分级级患者 CVS发生率明显高于 Fisher 分级级者5。而发生重度 CVS的患者中，发现有脑内血肿即 Fisher 级者远高于
4、轻中度 CVS及无 CVS者4。因此，遇到 Fisher分级级的 SAH患者务必引起重视。1.3 动脉瘤：颅内动脉瘤是 SAH最常见的病因。邵连彬等发现，107例有动脉瘤的 SAH患者中，发生痉挛 66例，占 61.7；非动脉瘤性 SAH患者 39例，发生痉挛 2例，占 5.1，两者差异明显，因此认为 CVS的发生与动脉瘤的存在密切相关6。2 CVS的内科防治2.1 药物防治2.1.1 钙离子拮抗剂：尼莫地平是目前防治 CVS最常用的 Ca2 +拮抗剂。该药可以通过抑制 Ca2 +内流，松弛血管平滑机发挥抗 CVS作用。新近荟萃分析显示，尼莫地平能够显著减少 SAH后 DCI症状及 CVS所致
5、的死亡和伤残7；且尼莫地平防治 SAH后 CVS安全有效8。此外，法舒地尔作为一种新型的 Ca2 +拮抗剂，在防治 CVS方面与尼莫地平效果相当，甚至优于尼莫地平9-10。2.1.2 自由基清除剂：依达拉奉是目前应用较为广泛的自由基清精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询除剂，近年来用于防治 CVS也收到了良好效果。动物实验表明，依达拉奉能有效防治 CVS11。临床研究发现，该药可有效的降低氧自由基水平，缓解迟发性 CVS12；并且改善 SAH患者神经功能缺失症状和伤残程度13。2.1.3 其他：罂粟碱是一种鸦片类生物碱，对血管，心脏或其他平滑肌具有非特异性松弛作用，可以扩张血管
6、，解除血管及平滑肌痉挛。该药用于防治 CVS取得良好效果。动物实验表明，早期鞘内注射罂粟碱对 SAH后实验性 CVS有治疗作用14。Gupta 等发现，鞘内注射罂粟碱不仅可以明显减轻 CVS，改善大部分患者的 DCI症状，并且是安全的15。国内近年研究发现，鞘内应用罂粟碱对大部分的 SCVS有效，并且无明显不良反应16。2.2 非药物防治2.2.1 亚低温：亚低温治疗脑出血及脑梗死疗效确切，用于 CVS的防治也取得了令人鼓舞的效果。动物实验表明，3335亚低温能够显著降低 SAH后 CVS的频度和强度17。研究发现，3436亚低温可以减少 SAH患者 CVS的发生率，缩短 CVS持续时间，防治
7、 CVS18。然而，到目前为止，对亚低温防治 CVS的临床报道并不多见，其确切的作用机制也尚不明确。但权峥嵘发现，经亚低温治疗后 SAH患者血浆中的内皮素-1 水平显著下降，并推测，亚低温可能是通过抑制内皮素-1 的分泌而缓解 CVS的发生和发展的；邢红霞等认为，亚低温可能通过促进降钙素基因相关肽(CGRP)mRNA表达上调而达到防治 SAH后 CVS的作用的。但上述两人的观点并没精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询有得到更多研究证实。因此，目前对亚低温防治 CVS仍需进一步研究。尽管如此，亚低温疗法无疑给 CVS的防治开辟了新的思路。 上一页 1 2下一页2.2.2 脑脊液引
8、流、置换：临床观察发现，早期脑脊液置换可以迅速改善剧烈头痛症状，降低 CVS发生率。Kwon 等认为，脑脊液引流能很好的预防 CVS，并改善神经功能和预后。对脑脊液引流置换，目前较普遍做法是：常规腰椎穿刺，测颅内压。对颅内压正常者，缓慢放出脑脊液 5.0 ml，缓慢注入等量生理盐水，如此反复置换23 次，最后鞘内注射地塞米松 2.05.0，mg，拔出针心，穿刺部位加压包扎固定。当颅内压300 mmH2O时，立即快速静脉滴注甘露醇 250 ml，待颅内压降到 300 mmH2O时以下后再予引流置换。一般每 13 天 1次，视患者具体情况，可酌情置换 57 次。该方法简单、方便、经济，疗效可靠，便
9、于各级医院采用。3 展望 随着对 SAH后 CVS认知水平的不断提高，防治 CVS的方法越来越多样化。临床上，单纯采用哪一种办法和措施，效果有时不甚满意，因此多采用综合治疗。科学技术在日新月异的发生变化，相信今后在防治 CVS方面会有更多、更好的药物和措施不断涌现。参考资料：1 Rabb CH,Tang G,Chin LS,et a1.A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询vasospasmJ.Acta Neurochir(Wien),1994,12
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