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1、1慢性阻塞性肺疾病中医辨证分型模式研究初探作者：张惠勇,鹿振辉, 吴定中,郑培永,倪伟 ,王飞【摘要 】 目的 研究慢性阻塞性肺疾病(COPD) 中医辨证分型标准及证型分布规律。方法 通过大样本临床流行病学/DME 的前瞻性调查, 采集了 616 例 COPD 患者 86 个相关中医四诊信息变量及肺功能、生活质量等客观指标；借助现代数理统计学工具,以聚类分析、因子分析、方差分析、频数分析为主,在相关专家参与下,拟定 COPD 的中医临床辨证模式；探索性分析各证型临床分布规律及与肺功能、生活质量的关系。结果 初步拟定 COPD 临床辨证分型模式(6 个证型)：肺气虚型、风寒袭肺型、肺脾气阴两虚型
2、、肺肾阴虚型、痰饮伏肺兼肝郁脾虚型、痰瘀交结兼心肾阳虚型。证型间存在一定的兼加规律；随着病程发展,证型特征存在一定的演变规律。证型与肺功能、生活质量关系存在规律性。结论 初步拟定了 COPD 辨证标准；临床证型分布及证型与肺功能、生活质量关系显示出一定的规律性,对 COPD 临床实践及证型规范化研究有一定的参考价值。 【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；辨证标准；证型分布；肺功能；生活质量；临床流行病学；聚类分析；因子分析Abstract：Objective To study general law of typing 2according to syndrome differentiation o
3、f Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Method Based on large sample prospective Clinical Epidemiology investigation, symptoms, conditions of tongue, pulse according to TCM and pulmonary function, quality of life in 616 patients of COPD were collected. By means of Frequencies procedure, fact
4、or analysis, cluster analysis and analysis of variance in SPSS11.5, analyze the investigated data and lay difficient types of syndrome of COPD according to TCM. Meanwhile, explored distinct distribution and the relation between types of syndrome and pulmonary function, quality of life in patient5 wi
5、th COPD. Result There were six types according to syndrome differentiation of COPD, deficiency of lung-qi, pathogenic wind-cold attacking lung, deficiency of pulmonosplenic both vital energy and yin, yin-deficiency of the lung and kidney, stagnation of phlegm and pathogenic fluid-reteneion in lung f
6、ollowing splenic asthenia and stagnation of liver-qi, blood stasis-phlegm following deficiency of heart-yang and kidney-yang. There were multiple types of syndrome in COPD patients, the relation was detected between each type of syndrome and lung function, quality of life. Conclusion To draw assista
7、nce from clinical epidemiology and mathematical 3statistics method, the initial standard of differentiation of symptoms and signs to COPD was layed. The regularity of types of syndrome to COPD was detected. The result could be used in diagnosis of COPD, and the method could be communicated in the st
8、andardization research of syndrome differentiation.Key words：COPD；typing according to syndrome differentiation；distribution of syndrome type；lung function；quality of life；clinical epidemiology；cluster analysis； factor analysis证候规范化、标准化研究是目前中医研究的一个热点和难点。现有的中医辨证标准多是古代或现代医家的经验总结,很难形成统一的认识。慢性阻塞性肺疾病(COPD
9、)临床辨证多隶属于中医多个证或病的范畴,如：咳嗽、喘证、肺胀、痰饮等病证。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度,对 COPD 辨证标准进行了研究,以期能为证候标准的规范化研究及 COPD 的临床辨证提供一定的参考。1 研究思路通过大样本临床流行病学/DME 的前瞻性调查,收集 COPD 患4者相关中医四诊信息变量；借助现代数理统计学理论和方法,挖掘大量数据本身所蕴含的内部规律；结合中医理论,分析数据规律的专业意义。2 研究方法2.1 调查表格的设计2.1.1 信息变量选取查阅近 10 年文献报道的有关中医药对 COPD 认识的文章(108 篇)及 中医诊断学( 五版教材)、 中医内科学
10、(五版教材)、上海市诊疗常规等属“咳嗽” 、 “喘证” 、 “肺胀”等范畴者,从中收集所有涉及到的中医四诊的症状体征,确定基本信息变量。为保证信息采集的准确性,各变量中细分信息, 按不同变量处理,如：咯痰可分为痰质、痰色、痰量；痰色又可有黄、白、其他之分。依照此法,共收集基本信息变量 105 个。2.1.2 信息变量的赋值根据中医辨证特点和信息处理的需要,通过咨询有关统计学专家和既往参与过类似研究的专家,变量赋值具体拟定如下： 将辨5证特异性变量咳嗽、咯痰、喘息按临床程度各分为 3 个不同等级变；其余症状、体征变量按二分类变量赋值(即有该信息负 1 分, 无则负0 分)；舌象变量按舌体、舌苔、
11、舌津分列 COPD 常见基础项目,均按二分类变量赋值(即有该信息负 1 分,无则负 0 分)；脉象变量按浮、沉、迟、数、滑、涩、濡、紧、弦、结、代、促等 12 条信息变量及左右脉是否相同选项,均按二分类变量赋值(即有该信息负 1分, 无则负 0 分) 。2.2 临床调查的实施调查病例来自上海中医药大学附属龙华医院、曙光医院、岳阳医院和江苏省泰州市中医院,2005 年 3 月 2006 年 3 月住院及门诊符合最新指南1-2COPD 诊断标准且能配合问卷调查的患者,排除已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病患者(如囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎或闭塞性细支气管炎等)。由经过统一培训的临
12、床医师采用问卷调查的方式共完成调查 621 例,其中 4 例患者因缺少大部分调查信息而被剔除,1 例患者缺失主要辨证信息而未进行证型研究数据分析。临床诊断 COPD 急性加重期 442 例(71.6%),缓解期 175 例(28.4%)；男性 350 例(56.7%),女性 267 例(43.3%)；年龄最小 30 岁,最大 95 岁,平均年龄(68.1112.15)岁；病程最短 1年, 最长 70 年,平均病程(14.5912.51)年；111 例(18%)患者有家族性遗传倾向；250 例(40.5%)患者有吸烟史。62.3 数据挖掘3-6采用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析,按统计
13、学要求完成数据库的建立、数据录入、核对和管理,在统计学专家和中医专业专家指导下完成。2.3.1 调查对象一般资料的临床分布特征描述性统计分析包括性别、年龄、病程、吸烟情况、住院情况、既往和家族疾病史等。2.3.2 变量分类( 分型)调查辨证信息变量进行初步频数统计,按照统计学惯例剔除频数在 7%以下变量,共保留 86 个信息变量。将滤过后得到的 86 个辨证信息变量进行分层聚类 (指标聚类),不断尝试后采用离均差平方和法(Wards Method)测算各数据间二分类变量欧几里得距离(Binary Squared Euclidean Distance),将距离最近的两条数据并为一个类别,从而成为
14、 n-1 各类别,新产生的类别与其他各个类别间的距离形成新的距阵,按同样原则,再将距离最7接近的两个类别合并,以此类推, 直到所有的数据都合并成为一个类别为止。根据聚类分析的核心思想(同组类变量间距离或差异最小,不同组类变量间距离或差异较大),通过聚类树状图分析 ,将 86 个信息变量分为六组类(证型) 。分别对聚类得来的 6 组类变量进行因子分析：A.根据因子分析提取数据集主要信息的降维思想对各变量集进行因子分析,参考各公因子因子载荷和方差贡献率,分析变量集中各变量的信息权重或称重要性,结合专业理论及专家咨询, 拟定 COPD 辨证分型模式。B.结合专业特点,咨询统计学专家, 考虑本调查的信
15、息采集特点,可能存在较多的混杂因素,因子分析提取的公因子对变量信息集解释程度可能不是很高,如果因子累计方差贡献率大于 60%,就认为公因子反映了该变量集的主要信息。为更明确显示各公因子特征,因子分析后作因子旋转(旋转后总含带信息量不变),增加各因子间的距离, 并且因子载荷矩阵(Component Matrix)表仅显示大于等于 0.5 的因子载荷。C.因子分析前,首先进行抽样适合程度统计量 KMO 和 Bartlett 球形检验, 判断变量间的偏相关性和各变量是否各自独立,分析是否适用于因子分析。参考因子共性方差大于 0.5 的变量数占总变量数的比例 ,当该值越大时,表明大多数变量都能被因子加
16、以解释,另一个角度衡量应用因子分析适宜性。2.3.3 证型分布特征38先将 616 例患者通过聚类分析分类,形成具有相同证型特征的患者群体,再对每一类患者群体的主要证型特征进行分析。根据 SPSS 输出函数系数矩阵,采用回归方法求出因子得分函数, 计算出各样本在不同公因子上的公因子得分 faci_n(SPSS 能自动生成), 以此来表示各样本函带不同公因子信息的多少,从专业上讲就是函带不同证型(病机) 特点的分量。再按如下公式计算每一基础证型的综合统计量 COMF-n(表示每一样本函带每一基础证型主要病机特点的多少)。COMF-n1/(1 2i)*fac1_n 2/(12i)* fac2_ni/(12i)*faci_n上述公式中,COMF-n 是样本在第 n 个基础证型上的综合得分 ,i为方差贡献率的权数,faci_n 为样本在第 n 个基础证型上第 i 个公因子上的得分。将综合公因子(COMF-n)
