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1、,2019年度护理不良事件分析与总结,护理不良事件的概念,护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件防范制度,1.加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。 2.严格执行各项护理操作制度及“三查八对一注意”查对制度，熟练掌握各种护理技术操作规程。 3.无医嘱时，护士不得随便处理病人。抢救病人与手术，执行口头医嘱者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。 4.本班次未完成的特殊治疗应做好详细的
2、交接班，并做好必要记录。 5.当病人提出疑问时，应引起高度重视，立即核对查实。,6.加强巡视，仔细观察，发现病情异常，即刻报告医生或紧急处理，并按要求做好相关记录。 7.护士长要全面掌握本病区病人的动态，严把质量关，及时发现差错、事故的隐患。 8.定期组织护士讨论，寻找薄弱环节，及时纠正。 9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放眼”。 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。,护理不良事件报告制度,1.各单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。 2.发生不理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如是上
3、报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后的报告时间：一般事件应由护士长24小时内口头或书面上报护理部；重大事件立即上报，护理部向有关院领导报告。,4.护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防范措施，认真填写护理不良事件主动上报表上报护理安全管理小组。 5.护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下，每季度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提出处理意见，进行全院性控制。 6.主动上报且积极整改者，经护理质量管理委员会讨论，视情节轻重减轻或免于处罚；对于阻止重大安全事故发生的报告人奖励；对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人予奖励；隐瞒不报经查实，
4、视情节严重程度给予处罚。,2019年不良事件汇总,针刺伤 （两起）,跌倒 （两起）,科室定期进行护理不良事件讨论,附照片！,2019年护理不良事件,不良事件一：2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进行静脉输液治疗时，不慎被污染的针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检查结果示：乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射乙肝免疫球蛋白，继续追踪检查结果。,2019年护理不良事件,不良事件二：患者李某，女，79岁，诊断：心力衰竭，于2019年4月26日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，立即报告医生，查看患者P
5、49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，立即予吸氧、心电监护，完善急诊血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊头颅CT，胸部CT检查，与14:40外出做检查，14:55返回病房，头颅CT未见脑出血病灶，考虑直立性低血压可能，胸部CT肺部感染及间质性肺水肿较前改善，反复想家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者及家属情绪稳定。,2019年护理不良事件,不良事件三：患者吴某，女，75岁，诊断：风湿性心脏病，于2019年5月14日03:55起床解小便后，穿裤子时不慎跌倒、双下肢膝关节着地，立即查看病人，患者诉双下肢膝关节疼痛，其余部位未诉特殊不适，立即报告医生，遵医嘱给急诊膝关节
6、平扫，颅脑平扫，于04:00由护士陪同下做检查，04:40检查结果示：颅脑平扫未见明显挫伤及出血，双下肢膝关节未见明显骨折及脱位。再次向家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者及家属情绪稳定。,2019年护理不良事件,不良事件四：2019年6月13日，实习生白某在准备送7床玉某外出检查时，帮患者脱袖子的过程中不慎被污染针头刺伤小手指，发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者传染病检查结果，患者未进行传染病筛查，已报告主管医生及护士长，主管医生立即行急诊HIV及乙肝筛查，患者检查结果为阴性。,针刺伤原因,可能造成针刺损伤的情况下： （1）丢弃用过的针头时； （2）给病人注射时
7、（特别是给不配合的病 人注射时）； （3）针头用完盖帽时； （4）更换未加帽的针头时； （5）把已用过的空针摆放在操作台上，然后做清洁时不慎被针头刺伤等。,如何预防和减少针刺伤意外的发生,1、加强职业防护培训，改变护士不安全行为，医院对医务人员应进行经血液传播疾病职业防护的定期培训，特别是对新工作人员。对临床护士的培训中特别要强调防护用物如手套的应用、医疗锐器的处理、锐器刺伤后的处理措施等。 2、 改善医疗操作环境，安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺伤的次数，如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器、负压标本试管采血等。医院应在现有的条件下，应考虑医护人员本身的安全性，提供便于丢弃
8、污染针头等锐利废物的容器等设施，减少医疗锐器刺伤的发生。,3 、规范医疗废品的处理，医疗垃圾应在卫生主管部统一规定下在固定的场所进行焚毁。目前许多医院在注射器、输液器使用后，要求先将针头取下，浸泡，收集，再进一步分类处理，在这一系列过程中，势必增加护士及其他工作人员被刺伤的机会。如管理不严，让医疗垃圾流入社会则会对大众带来更大的危害。 4、建立医院职业暴露报告系统，医护人员在针刺意外或黏膜接触病人血液等职业暴露后要向有关部门报告，并得到及时的咨询和处理。同时有关部门可定期进行分析发生职业暴露的原因，从而寻求有效的预防措施，以减少医护人员的职业感染的危险性。,发生针刺伤后的处理 当不慎发生针刺伤
9、时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%0.5%过氧乙酸、0.2%碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测
10、HIV抗体。,跌倒原因分析,坠床与跌倒报告制度及防范措施,（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。 （二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。 （三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有须要可以让护士帮助。 （四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过姓脑供血不足，引起晕厥等症壮，易于发生危险。,（五）教会患者一旦出现不适症壮，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。 （六）一旦患者不慎坠
11、床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身壮况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症壮、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 （七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。 （八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。 （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。,改进措施,1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 2、加强护理人员工作责任心。 3、加强医生与护士的沟通。 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意事项。 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 6、加强安全管理。 7、加强对护理人员的业务学习。,8、对行动不变的患者，应由家属陪伴或呼叫护士协助下床，对于严禁下床的患者应做好健康宣教。 9、使用防滑垫，强调温馨提示跌倒标识。 10、患者入院时告知防跌倒、坠床。 11、加强安全宣教，患者安全管理。 12、妥善固定各种管道、交待管道护理注意事项。,谢谢！,
