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1、肺 脓 肿(Lung Abscess),中山一院黄建强,定义、病因,病理,辅助检查,临床表现,病史,鉴别诊断,诊断,病理生理,中山一院黄建强,概述 肺组织的局灶性液化坏死性病变 坏死性肺炎(有多个直径2 cm的空洞) 多种病原菌所引起 高热、咳嗽、大量脓臭痰 X线示含气液平的空洞 多发生于壮年,男多于女,中山一院黄建强,病 因 病原体感染 常为混合感染 感染菌与感染途径、机体状态有关 临床分型,病因和临床分型,中山一院黄建强,一、吸入(原发)性肺脓肿 1. 发病机制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍 全身/气道局部防御功能下降 咳嗽反射异常 吞咽障碍 2. 特点 单发性多见 部位:与体位和支
2、气管解剖有关 致病菌:常来自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厌氧菌感染率高达90%,中山一院黄建强,1.发病机制:继发感染 继发于某些肺部疾病:细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等 肺部邻近器官化脓性炎症蔓延 2. 特点 部位/致病菌:与原发病变有关,二、继发性肺脓肿,中山一院黄建强,1.发病机制 肺外感染病灶: 皮肤创伤感染、疖痈 静脉毒瘾者右心内膜炎 腹腔、盆腔某器官感染 2. 特点 多发 部位:好发于双肺边缘部 致病菌:致病菌多为金黄色葡萄球菌 有明显脓毒败血症表现,三、血源性肺脓肿,败血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿,中山一院黄建强,早期: 细支
3、气管阻塞,小血管炎性栓塞肺组织发炎、化脓、坏死形成肺脓肿。 菌栓使局部组织缺血,助长厌氧菌感染,病理,中山一院黄建强,中山一院黄建强,后期: 破溃到支气管内,形成脓腔空洞、气液平面,大量脓痰。 近胸膜脓肿: 可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘 慢性肺脓肿: 周围细支气管受累则致变形或扩张。 血管瘤、肉芽组织,中山一院黄建强,一、症状 1.急性吸入性肺脓肿 病史 早期: 全身中毒症状/呼吸道症状 后期(10 14天) 脓肿形成的临床表现:大量脓臭痰,分层 2.慢性肺脓肿 慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态 3.血源性肺脓肿 早期:全身脓毒血症表现 后期:经数日至2周才出现肺部症状,
4、且较轻,临床表现,中山一院黄建强,体征与肺脓肿的大小和部位有关 浊或实音,湿啰音,支气管呼吸音,空瓮音 血源性肺脓肿体征大多阴性。 慢性肺脓患者胸廓略塌陷,叩浊音,呼吸音减低,可有杵状指(趾),二、体征,中山一院黄建强,实验室检查,一、周围血象: 急性肺脓肿WBC,中性分类,核左移 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变,可轻度贫血。 二、痰液特点: 脓性、黄色、可夹血 留置后分层,上层为泡沫样痰 中层为粘液样成份 下层为坏死组织,中山一院黄建强,三、痰、胸腔积液和血的病原体检查,痰涂片染色 痰细菌培养+药物敏感试验 取痰方法: 咳痰送检 纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取痰 血、胸水培养,中
5、山一院黄建强,X线检查 注意与病理的关系,X线胸部平片 表现根据类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症而不同 胸部CT 断层照片,中山一院黄建强,。,X线检查2,1.吸入性肺脓肿 早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影,边缘不清,分布在一个或数个肺段,中山一院黄建强,肺脓肿形成后 大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面 消散期 脓肿周围炎症渐吸收,脓腔缩小而消失,最后残留少许纤维条索阴影。,X线检查3,中山一院黄建强,X线检查4,2. 慢性肺脓肿 腔壁增厚,内壁不规则,周围炎症略消散,伴纤维组织显著增生,并有不同程度的肺叶收缩,胸膜增厚,健肺代偿性肺气肿。,中山
6、一院黄建强,3. 血源性肺脓肿 多发性 一肺或两肺边缘 小片状炎症阴影 脓腔、气液平面,X线检查5,中山一院黄建强,肺脓肿CT表现,对脓肿壁的显示较平片清晰 易于观察脓腔周围情况,中山一院黄建强,纤维支气管镜检查,中山一院黄建强,1.诊断(病因/病原学) 如见到异物可摘出,使引流恢复通畅。 取痰标本 借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。 2.吸引脓液,注入药物,纤维支气管镜检查2,诊断和鉴别诊断,诊断依据 病史: 口腔手术,昏迷呕吐、异物吸入等 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史 X线征象: 脓腔、气液平面 鉴别 细菌性肺炎 空洞性肺结核 支气管肺癌 肺囊肿继发感染,中山一院黄建强
7、,鉴别诊断,一、细菌性肺炎 无大量脓臭痰 X线胸片无空洞形成 二、空洞性肺结核 慢性结核中毒症状 ,无大量脓痰 X线示空洞壁较厚,一般无液平 周围可见结核多形性病灶 痰中找到抗酸杆菌可确诊 继发感染时,中山一院黄建强,鉴别诊断2,三、支气管肺癌 支气管肺癌致肺脓肿 常无或仅有低度毒性症状,病程较长,易反复 支气管鳞癌形成空洞 空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平 周围少炎症浸润 肺门部淋巴结可肿大 纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊 四、肺囊肿断发感染 炎症反应相对轻,常无明显毒性或咳较多脓痰 胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔,与以往对照,中山一院黄建强,大 叶 性 肺 炎,浸 润 型 肺
8、 结 核,治疗前,抗痨6个月后,中山一院黄建强,肺 癌,中山一院黄建强,肺 囊 肿,中山一院黄建强,治 疗,治疗原则 一、抗生素治疗 二、痰液引流 1. 体位引流 2. 纤支镜冲洗引流 三、外科治疗 四、对症支持治疗,抗感染 痰液引流,中山一院黄建强,一、抗生素治疗,1. 全身用药 经验用药:大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感,首选PG,疗程一般812周 药敏试验 疗程:8 12周 停药标准 (1)临床症状完全消失,(2)X线显示脓腔及炎性病变完全消散,仅少量残留条状纤维阴影。 2. 局部抗生素治疗,中山一院黄建强,抗生素应用注意事项,1. 肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染,即使培养仅有单一菌种
9、,选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗; 2. 一般体温在治疗后310天降至正常,疗程812周,直至空洞和炎症消失; 3. 疗效不佳须考虑脓腔过大,患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素; 4. 并发脓胸及早胸腔闭式引流。,40岁男性,发烧38-39度,持续咳嗽咳痰,抗菌素治疗前,治疗2周后,中山一院黄建强,二、脓液引流,体位引流 1. 发挥抗生素疗效重要配合措施; 2. 依脓肿部位病人取相应体位, 3. 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液; 4. 每日至少2次,早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上; 5. 引流前配合雾化吸入,可增强引流效果; 6. 如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流,以免引起窒息。 纤维支气管镜冲洗引流,中山一院黄建强,中山一院黄建强,中山一院黄建强,中山一院黄建强,三、外科治疗适应征,1. 慢性肺脓肿经内科治疗3个月,脓腔仍不缩小或脓腔5cm不易闭合者; 2. 大咯血内科治疗无效或危及生命安全者; 3. 支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸合冲洗疗效不佳者; 4. 支气管阻塞疑为支气管肺癌者;,中山一院黄建强,小 结,掌握肺脓肿的临床表现、诊断和治疗 熟悉肺脓肿的病因、发病机理和鉴别诊断 了解外科治疗的适应症,中山一院黄建强,谢谢!,