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1、1,肺癌癌痛的规范化治疗,2,美国癌症协会将每年12月定为肺癌关注月,3,4,5,主要内容,肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌 癌症止痛工作现状及存在问题 如何进行癌痛规范化处理 阿片类药物副作用处理 规范化疼痛处理的目标,6,一、肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌,7,2008年区域医院OXYPMS进展汇报,8,2008年区域医院OXYPMS进展汇报,9,2008年区域医院OXYPMS进展汇报,10,二.癌症止痛工作现状及存在问题,11,调研时间199219971998 例数15431555 病人来源 三省市肿瘤医院（3）和 31省市肿瘤医院和综合医院 综合医院（6）住院病人 疼痛例数 789(51.1
2、%) 958(61.6%) 不同病期疼痛发生的比例 早期30.0% 中期50.6% 晚期66.4% 疼痛的程度 轻度57.7%53.8% 中度30.7%27.3% 重度11.6%5.3% 剧烈0.7% 疼痛原因 主要由癌症引起 78.6%85.1% 和癌症有关6.0%10.7% 由治疗引起8.2%22.9% 和癌症无关的疼痛 7.2%2.9% 有两种以上的原因 6.7% 精神原因13.9%,我国癌痛两次调研的结果,12,上海市癌痛调研结果,三阶梯治疗原则遵照情况 口服给药者：65.5 肌注：18.8 按时给药者：50.5 按需给药：49.5 按阶梯给药：强阿片类用药占50.9 用药个体化：剂量
3、不足者71.2,13,本次肺癌止痛工作存在问题,1、病人怕成瘾，未按时用药 2、医生用药剂量不足或用法不恰当 3、药品管理控制严 4、副反应：恶心呕吐，便秘等 5、费用担心,14,三、如何进行癌痛规范化处理？,遵循三阶梯止痛原则 合理选择止痛药物，详细观察止痛效果和不良反应,15,1、三阶梯镇痛方案,非阿片类镇痛药或弱阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,16,轻度疼痛,疼痛控制 不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药 选择性神经阻滞 神经毁损术 氯胺酮 完全镇静,阿片类 持续性疼痛
4、持续释放（长效） 突发性疼痛 即释（短效） NSAIDs 辅助性药物,扑热息痛 阿司匹林 辅助性药物,改良后的癌痛阶梯治疗方案,疼痛治疗的现代观念,17,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda,
5、 Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,18,2.WHO三阶梯止痛治疗原则,2.1口服给药 长期服药、口服方便，增加患者自
6、主性。 注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。 可予直肠给药 有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。,19,2.WHO三阶梯止痛治疗原则,2.2按时给药： 目的： 提供平稳的镇痛药物浓度 避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受 做法： 按时有规律给药 不能等到疼痛出现后再使用下一剂量 下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予,20,WHO三阶梯止痛治疗原则,2.3按阶梯给药 指根据疼痛程度、按阶梯方式使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图） 首先使用非阿片类药物 不能达到止痛者用弱阿片类药物 仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物 非阿片类药物可
7、增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者 特殊情况可加用辅助药物,21,WHO三阶梯止痛治疗原则,2.4个体化给药 阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量 凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量 对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定,22, 控释吗啡滴定方案：第1天，控释吗啡10-30mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。,初始剂量滴定,23,举例: 药名 日量 按时用药 解救用药 第一日 即释吗啡片 10mg
8、 q4h 5mg6次 第二日 即释吗啡片 90mg 15mg q4h 10mg3次 第三日 即释吗啡片 120mg 20mg q4h 第四日 缓释吗啡片 120mg 60mg q12h,24,详细观察 在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应,25,3.如何进行疼痛评估？,治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。 必须正式评估患者的疼痛。 治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期效果。,26,疼痛评估,数字疼痛程度分级法（NRS）。 根据主诉疼痛程度分级法（VRS）。,27,疼痛评估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 影响 无法
9、 剧痛 痛 睡眠 睡眠 13 46 710 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,28,疼痛评估,正确的疼痛评估。 选择理想药物并正确使用，可使 90以上癌痛患者消除疼痛。,29,四、阿片类药物副作用处理,便秘 预防措施： 增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂 （番泻叶 Senokot 片，2片，每日早晨服用或番泻叶4.59克，泡茶饮）。,30,阿片类药物副作用处理,便秘 如果发生进展性便秘： 估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂： 番泻叶片4片，2/日。或舒立通颗粒剂12 茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应 嚼粹12次/日。 增加
10、服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。 乳果糖30-60mL，1/日。 山梨醇30mL/次。 考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。,31,阿片类药物副作用处理,便秘 如果持续性便秘 重新估计便秘的原因和程度 检查是否由阻塞发生 短暂灌肠或盐水或自来水灌肠 考虑应用动力调节药物（西沙必利10mg，4/日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服，4/日。）,32,阿片类药物副作用处理,恶心或呕吐： -呕吐剧烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂 -部分病人用药几天机体适应后，呕吐可自行停止 -止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等,33,嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。 -减少药物的剂
11、量 -换用其它阿片类药物 -应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。,34,阿片类药物副作用处理,呼吸抑制 -长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼 吸抑制极少发生呼吸抑制。 -偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物 镇静作用时，可产生呼吸抑制。 -CNS抑制剂可拉强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。 -抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml） -纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功 能，却不拮抗镇痛作用。,35,阿片类药物副作用处理 尿潴留 -阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用， 可致尿潴留。 -部分病人继续用药，身体适应后症状可消
12、失。 -停药或换用其它阿片类药物。,36,对哌替啶用于癌痛应有的认识： 哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 口服效价低 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、 癫痫发作。,37,持续有效地消除疼痛； 控制躯体症状； 给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。,五、规范化疼痛处理的目标 Right Patient, Right Drug, Right Time,38,理想的疼痛药物治疗,选择合理的药物 给予合适的剂量 遵照合理的途径给药 按正确的用药间期给药 防止持续性疼痛、减轻爆发痛 不断地对药物剂量进行滴定 可防止、预测及治疗不良反应 合理应用协同止痛药物,39,利用“规范化疼痛处理”这一利器,使癌痛病人能够,生命与生活质量并存!,40,谢谢,谢谢！,
