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1、2011年湖南师范大学青年教师课堂教学竞赛授课教师：缪芳参赛单位：湖南师范大学第一附属医院参赛时间：2011年06月03日授课内容：产后出血产后出血l 科目：妇产科学l 题目：产后出血l 教课类型：理论课l 课时安排：30分钟l 教学目的要求1.掌握产后出血的定义、病因及临床表现； 2熟悉宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理； 3.熟悉软产道损伤及凝血功能障碍的处理原则； 4.熟悉产后出血的预防；5.了解会阴裂伤的分度。l 教学重点：1. 产后出血的定义、病因、临床表现2. 宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理。 l 教学难点：产后出血的处理l 教学方法与手段：教科书、多媒体、板书l
2、授课对象：湖南师范大学医学院2007级临床医学系本科班l 教学过程、教学内容及时间分配：1. 引言 2 分钟 产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。下面，我将给大家讲一个病例。 病例：产妇张某某，女，26岁，孕1产1，宫内妊娠38+6周，总产程约16小时，产程过程中患者一直拒绝进食，精神较疲惫。经阴道分娩一活男婴，出生体重3000g。胎儿娩出后1小时阴道流血量多伴血块，产妇感心慌、头晕、出冷汗。查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分， R20次分，面色苍白，检查子宫轮廓不清，宫底似为脐上一指，阴道出血量约850ml，检查 胎盘胎膜完整娩出，外阴、阴道及宫颈无裂伤
3、。 问题：1、是不是可以诊断产后出血 2、产后出血的原因是什么？ 3、产后出血是不是可以避免？ 4、针对这个病人，我们应如何避免产后出血？2. 产后出血的定义、病因及临床表现 8 分钟1）定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血(postpartum hemorrhage)。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。 2）产后出血的病因：子宫收缩乏力（Uterine atony）软产道损伤(Genital tract lacera
4、tion) 胎盘因素(Retained placental tissue)凝血功能障碍(Coagulation defects) 其中子宫收缩乏力占70%，软产道损伤占20%，胎盘因素占10%，凝血功能障碍占1%。A 宫缩乏力见于 a产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张药物：b过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂; c产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败 ; d产科并发症：子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等d羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等致绒毛膜羊膜炎e子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等f子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后g子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫
5、等; B软产道损伤见于a宫颈、阴道、会阴撕裂：急产、阴道手术产、软产道弹性差、水肿或疤痕等b剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、胎头位置过低等c子宫破裂：前次子宫手术史d子宫内翻：多产史、子宫底部胎盘、第三产程处理不当宫缩乏力见于C 胎盘因素见于a胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥，帆状胎盘血管前置等b胎盘剥离不全c胎盘剥离后滞留d胎盘粘连,常见于产次多，既往有胎盘粘连史e胎盘嵌顿;f胎盘植入(分不完全型植入与完全型植入);g胎盘和（或）胎膜部分残留D凝血功能障碍见于血液性疾病：a遗传性凝血功能障碍疾病、血小板减少症 b肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝c 产科DIC：羊水栓塞、重症胎盘早剥、死胎滞
6、留时间长、重度子痫前期及休克晚期 3）产后出血的临床表现：特征是 胎儿娩出后阴道大量出血及失血性休克宫缩时出血少,松弛时出血多。 4）测量失血量的方法：称重法、容积法、面积法。 称重法：量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每100cm2血湿面积约等于10ml血液(为粗略估计)。休克指数(SI)=脉率/收缩压根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救休克。指数=0.5 为血容量正常指数=1 丢失血量10%-3
7、0%（500-1500ML）指数=1.5 丢失血量30%-50%（1500-2500ML）指数=2 丢失血量50%-70%（2500-3500ML） 3宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理 6 分钟1）.产后出血原因的诊断：A 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；B伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿；C 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；D 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；E 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍。2）宫缩乏力原因：胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现
8、宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高；按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。常为分娩过程中宫缩乏力的延续；按摩子宫或应用宫缩剂可使阴道流血减少 3）胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血，胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连，徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。 4）软产道损伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、阴道血肿、子宫内翻等阴道、会阴裂伤分为4度度：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，一般出血不多。度：指裂伤已达会阴体肌层， 累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解
9、剖结构不易辨认，出血较多。度：指肛门外括约肌已断裂。V度：裂伤达直肠阴道膈 4.产后出血的处理原则： 1 分钟针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。. 5. 处理子宫收缩乏力的方法： 3 分钟1）按摩子宫 ；经腹部、双手经阴道-腹部按摩子宫2）应用宫缩剂 ；缩宫素（催产素）（10u）、麦角新碱、卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛（250ug）、米索前列醇（200ug）、卡前列甲酯栓（卡孕栓，1mg）3）宫腔纱条填塞法；4）B-Lynch缝合；5）结扎盆腔血管；6）经导管动脉栓塞；7）切除子宫。6、胎盘因素导致的产后出血的处理： 2 分钟1）疑有胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查；2
10、）若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；3）若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；4）若疑有胎盘植入可行栓塞术，必要时切除子宫；5）胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。 7、软产道损伤的处理： 2 分钟应彻底止血；按解剖层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿；清除积血止血、缝合；必要时可置橡皮引流 8、凝血功能障碍的处理： 1 分钟尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子；若并发DIC可按DIC处理9、产后出血的预防： 3 分钟A加强产前保健；B正确处理产程：a预防性应用缩宫素（头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后）；b胎儿娩出后4590秒及时钳夹脐带并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出c 胎盘娩出后按摩子宫；d 产后2小时是关键，密观子宫收缩及出血量，应及时排空膀胱，鼓励早吸吮；e 正确掌握会阴切开时机，阴道手术规范.。 10、小结 2 分钟 回到引言病例，总结此产妇诊断“产后出血”, 原因为“宫缩乏力”，预防出血可：产程中鼓励产妇进食、加强支持治疗，预防性应用缩宫素（头位胎儿前肩娩出后）；胎儿娩出后4590秒及时钳夹脐带并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫等。提问：1）产后出血的四大病因是什么？ 2）产后出血的处理原则是什么？
