黄国光--二级精神病医院评审相关材料准备2012-7-21幻灯片

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1、二级精神病医院评审相关材料准备,1,医院评审历程,2005.3医院管理评价指南（试行） 2005-2009医院管理年活动 2008-2009医疗安全百日专项检查 2008.5医院管理评价指南（2008版） 2009.医疗质量万里行活动,2,新一轮等级医院评审,2009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。 各省市先后试行医院评审评价 2011.4.22卫生部关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫办医管发201133号） 2011.12.30卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知 （卫办医管发20122号） 2012.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知 2012

2、.5.11卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知 （卫办医管发201257号） 2012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知（卫办医管发201267号）其中有三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则,3,二级综合性医院评审标准2012版,4,新标准的总体思路,紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神 关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题) 重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况 改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。

3、 以软件、软实力为主,5,新标准的特点,强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求 核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效 重点章节：质量安全管理与持续改进 重点考核：近三年医院日常工作情况 规章制度的落实、医院质量管理情况 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测 增加“医院社会评价”,6,评审方法,追踪检查法 从病人实际感受了解与评价医院服务质量 通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性 评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,7,检查结果表述,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求

4、，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求,起点,8,第一章至第六章评审结果,9,评审方式表达结果,10,按照卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）及二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则任务分解，具体要求逐项达标 一般要求达标C级，带重点指标要求达到B级，力争达到A级，一定要认真准备 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,11,重点项目“”可单项否决,可选项目 ：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,可终止评审,为保持医院的医疗

5、质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,12,等级医院评审的准备,医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。 统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。 解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。,13,成立评审组织：1、创等办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组 具体职

6、责： 创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。,14,拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。 执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。 督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。 奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。 全体参与：人人参

7、与，全程参与。,15,长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。 资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。,16,自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。 邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。,督查方式,17,比如: 核心制度落实,抽查以前病历或在架

8、病历，检查核心制度落实情况。 检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情况。 通过提问医护人员了解核心制度落实情况。 通过查问病人了解核心制度落实情况。 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 通过实时考试了解核心制度落实情况。,18,三基知识： 考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。 各种应急演练工作记录、图片资料： 内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。 手术分级： 医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。 分级护理： 医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。 重点专科建设： 时间长、人力

9、资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。,19,评审资料目录的编制,主要包括二部分： 各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室） 创等办公室的医院评审资料目录 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。,20,四条具体关键性要求,对所有纸质材料统一用A4纸，要求一式两份(院、科各存一份）。 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,21,临床科室必备资料盒目录（16盒子）,文件盒1：依法执业 医疗

10、卫生法律法规 医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书复印文件夹） 排班表（*无执业医生资格不能单独排班）,22,文件盒2：医疗质量持续改进管理,医院医疗核心制度 专项管理 （医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） 质控科医疗质量检查结果及反馈资料 科室质控记录本(各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准) 每月质量检查反馈给科室的检查结果,23,文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度,医院医疗及护理诊疗常规 科室前五位病种诊疗常规、操作规范 科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 科室各级人员岗位职责、工作制度,24,文件盒

11、4：医疗安全管理,医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章）,25,文件盒5：医院感染管理,医院感染管理规范 院感科关于医院感染管理资料 科室医务人员职业暴露记录本 （按院感科要求准备）,26,文件盒6：科室医疗技术准入管理,科室一类技术目录； 医院新技术、新项目管理资料 医务科已发 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料 科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类技术目录即科室开

12、展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目 (2)新技术、新项目临床应用管理办法 复印 (3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料,27,文件盒7：各种病例讨论记录,危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本 术前讨论记录本 手术科室 会诊记录本 死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）,28,文件盒8：科室培训资料,科室在职教育培训计划、要求、考核 科室培训资料、课件 科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本 （含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试

13、卷及分数统计表） 三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）,29,文件盒9：科室医师交接班记录本,(三年来至今的医师交接班记录本),科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料） 科室报告 含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反馈整改 科务会记录本 科室目标管理责任书,文件盒10：科室计划、总结、目标管理,30,文件盒11：医疗服务行为、医德医风,医疗职业道德手册 医院满意度调查情况 工休会记录本 关于纠正行业部正之风记录本 关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案,31,文件盒12：医务科、护理部的医疗

14、管理通知,医师定期考核管理办法及实施方案 二级医院评审标准 2009年以来年医疗质量万里行实施方案 麻醉药品、精神药品目录 医院关于合理用药的相关管理制度,32,文件盒13：院内文件,管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 其他行政文件 工作总结、关于*任职的通知等文件 党支部文件,33,文件盒14：临床教学,临床教学管理制度 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结 各种课件,文件盒15：传染病管理,各种传染病记录本 与传染

15、病有关的各种制度、文件,34,文件盒16：统计指标,科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表（到病案室复印）】 前五位病种管理记录本 【（三来年的内容，按年度统计病案室获取资料）】,35,一律要求提供原件的五项内容,科研成果 业务数据报表 病历 院务会议纪录 总值班记录等,36,上报材料基本管理方法,对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整 进行资料分类登记造册 将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、盒脊背打印对应指标的标题 5、盒内有材料

16、目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,37,二级综合医院评审标准（2012年版）,本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 二级医院定位：二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。,38,二级综合医院评审标（2012年版）,第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全目标 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 附件1：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件2：二级综合医院医技科室基本技术项目 附件3 ：“住院患者”