（优质课件）压疮指南解读

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1、压疮指南解读,1,2016国际压疮指南变更,01,新版压疮分期的补充说明,02,2014版压疮预防及治疗指南解读,03,主要内容,2,01,2016NPUAP压疮指南解读,3,国际压疮理念发展,褥 疮 （18世纪）,压 疮 (2007年),压力性 损伤 （2016年）,名称的改变,2016NPUAP压疮指南解读,国际压疮理念发展,4,国际压疮分期的发展,传统分期,NPUAP 1998分期,NPUAP 2007分期,NPUAP 2016分期,淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期,期 期 期 期,可疑深部组 织损伤期 期 期 期 期 不可分期,深部组织损伤 1期 2期 3期 4期 不明确分期,2016N

2、PUAP压疮指南解读,5,2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定： 一、NPUAP 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”； 二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（、） 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除； 四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。,2016NPUAP压疮指南解读,压疮指南的更新,6,这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的,这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛,软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响,2016N

3、PUAP压疮指南解读,压力性损伤的定义,压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关。,褥疮卧躺引起的溃疡 压疮局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,7,附加压力性损伤的定义,医疗器械相关压力性损伤 由于使用诊断或治疗目的器械所引起的组织损伤，通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现压力性损伤 ，现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤。,2016NPUAP压疮指南解读,8,NPUAP 2017压疮分期,期（Stage ） 期（Stage ）

4、 期（Stage ） 期（Stage ） 深部组织压力性损伤 Deep Tissue Pressure Injury 不明确分期 Unstageable Pressure Injury,1,2,3,4,2016NPUAP压疮指南解读,9,2016NPUAP压疮指南解读,期 期 期 期 不可分期 可疑深部组织损伤期,1期 2期 3期 4期 不明确分期 深部组织损伤,10,1期压力性损伤,1、指压时红斑不会消失。 2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红。 3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。 4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,2

5、016NPUAP压疮指南解读,11,2期压力性损伤,部分真皮层缺失，伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡，但不会暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。,2016NPUAP压疮指南解读,该期应与潮湿相关的皮肤损伤 如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口区分。,12,3期压力性损伤,1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象，腐肉和或焦痂可能存在。,2016NPUAP压疮指南解读,2、深度按解剖位置而异。,3、潜行和窦道也可能存在，不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。,1

6、3,4期压力性损伤,1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷、潜行、窦道经常可见。深度按解剖位置而异。 3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,2016NPUAP压疮指南解读,14,深部组织压力性损伤,1、皮肤呈持续的非苍白性深红色、栗色或紫色 ，表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。 2、疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。,2016NPUAP压疮指南解读,15,深部组织压力损伤,4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺

7、失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。 5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快，足跟部最常见。 6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,2016NPUAP压疮指南解读,该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,16,不可分期的压力性损伤,1、全层皮肤和组织被腐肉或焦痂掩盖。 2、一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭 。 3、应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

8、,2016NPUAP压疮指南解读,17,医疗器械相关性压力性损伤,1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜 2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩） 3、压疮通常与器械形状吻合 4、多发生在头部、颈部、面部和耳部,2016NPUAP压疮指南解读,18,不易发现的皮肤损伤,2016NPUAP压疮指南解读,19,粘膜压力性损伤,1、 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。 2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。,2016NPUAP压疮指南解读,20,新版压疮分期的补充说明,02,21,新版压疮分期的补充说明,2016年最新的压疮分期是自200

9、7年以来结合大量临床试验结果进行的定义更新。近日，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)就新定义的分期应用于临床后遇到的问题进行进一步澄清，以利于全球进一步推广，具体七项声明如下。,22,80%,30%,55%,“压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成“的损伤。,A. Description of the contents,B. Description of the contents,C. Description of the contents,新版压疮分期的补充说明,即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍旧 是不可避免的 。,数字分期系统并不意味着压疮的进展是由1期逐步进展

10、到4期， 也不意味愈合从4期逐步恢复到1期。,NPUAP根据能看到或者能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤,1,2,3,4,23,80%,30%,55%,压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围 组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。,A. Description of the contents,B. Description of the contents,C. Description of the contents,新版压疮分期的补充说明,即使实施最佳的照护，深部组织损伤仍可能进展成全层组织损 伤的伤口。,任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符，密切

11、监控 伤口变化并需要重新评估治疗策略。,5,6,7,24,2014年压疮预防和治疗指南解读,03,25,压疮预防和治疗指南解读,2014 年欧洲压疮学术年会上公布了压疮预防和治疗：临床实践指南 （Prevention and Treatment of Pressure Ulcers ：Clinical PracticeGuideline） 指南共有 575 项推荐意见，其中循证医学证据 A 类有 6项、B 类有 71 项、C 类有 498 项 ；明确要做的强正向推荐意见 248 项，可能要做的弱正向推荐意见 293 项，非特定的推荐意见 34 项。,26,压疮预防和治疗指南解读,27,压疮预防

12、和治疗指南解读,28,压疮预防和治疗指南解读,一、结构化风险评估 （一）总体要求 1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后 8 小时），以识别有压疮风险患者（SOE=C；SOR= ） 2.根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估（SOE=C；SOR=） 3.病情有显著变化时要进行风险评估（SOE=C；SOR= ） 4.每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查 （SOE=C；SOR=） 5.记录所有的风险评估（SOE=C；SOR= ） 6.对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划（SOE=C；SOR= ）,警告：进行以风险为基准的预防工作时，不可仅依赖风险评估工具总积分，还应对风险评估工

13、具分量表及其他风险因素加以检查，来指导以风险为基准的计划工作。,29,压疮预防和治疗指南解读,（二）、风险因素评估 1.使用结构化方法对风险因素评估，包括对移动/活动能力及皮肤状况的评估。（SOE=B；SOR=） 移动和活动受限可视作压疮发生的必要条件，如无上述条件，其他危险因素一个不会导致压疮的发生。 2.考虑到以下因素对压疮发生的影响；（SOE=C；SOR=） 灌注及氧合、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加 3.考虑到以下因素对压疮发生的潜在影响；（SOE=C；SOR=） 体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康情况,30,压疮预防和治疗指南解读,（三）、风险评估工具 1.选择风险评

14、估工具 使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效可靠的（SOE=C；SOR=）,31,压疮预防和治疗指南解读,二、皮肤及组织评估 1.明确了对于存在压疮风险的患者，入院后 8 小时内尽快进行全面的皮肤评估，且作为每次风险评估的组成部分。根据实际情况做好持续评估、出院前评估，当患者病情明显恶化时，应提高评估频次（SOE=C；SOR=） 2.经确认有压疮风险的患者，检查皮肤有无红斑，鉴别出红斑的原因与范围，使用指压法或透明压板法评估皮肤可否变白。（SOE=C；SOR= ）,指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况。 透明压板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀

15、压力，受压期间可见透明压板之下皮肤变白情况。,32,压疮预防和治疗指南解读,二、皮肤及组织评估 3.每次皮肤评估时要纳入如下要素： 皮温、水肿、受检组织相对于周围组织的硬度改变（SOE=B；SOR= ） 都要进行局部疼痛的评估（SOE=C；SOR= ） 4.对于医疗器械下方和周围受压皮肤检查至少每天二次（SOE=C；SOR= ） 对于易出现液体移动和/或出现局部/全身水肿的患者，在皮肤器械接触区应进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）（SOE=C；SOR= ）,33,压疮预防和治疗指南解读,三、预防性皮肤护理 1.尽可能避免为患者安置使红斑区域受压的体位。（SOE=C；SOR= ） 2.使用

16、pH 值平衡的皮肤清洗剂保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR= ） 3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR= ） 4.制订并实施个体化的失禁管理计划。（SOE=C；SOR= ） 5.使用隔离产品使皮肤避免暴露在过度潮湿的环境（SOE=C；SOR= ） 6.考虑使用润肤剂使干燥皮肤保持湿润，以降低压疮的风险。（SOE=C；SOR= ）,潮湿所致的皮损不是压疮，但是可增加压疮的风险,34,压疮预防和治疗指南解读,四、压疮预防的新方法微环境控制： 1.选择支撑面时及支撑面覆盖物时，要考虑其控制湿度和温度的能力（SOE=C；SOR=） 2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯、电褥子等）直接放在皮肤表面上或压疮上。（SOE=C；SOR=）,35,压疮预防和治疗指南解读,四、压疮预防的新方法预防性敷料 1.经常受摩擦力与剪切