抗菌药物临床应用培训课件.

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1、抗菌药物临床合理应用,李锐 临床药师 钟祥市人民医院 2013.5.18,内容提要,我国医疗机构抗菌药物使用现状,抗菌药物不合理使用引发的危害,医疗机构抗菌药物临床应用管理,抗菌药主要分类及临床应用特点,我国医疗机构抗菌药物使用现状,Part 1,超级细菌,政协委员称中国或将面临无有效抗生素可用局面 2011-3-11中国青年报,钟南山： 第一，医生的理念、医生的医疗学术水平不高； 第二，医生为了保护自己而滥用抗生素，也就是说我都用了，到时候不行，我能做的都做了； 第三，用药多收入多。 2011年全国医疗管理工作会议： 医疗机构抗菌药物管理办法。 “抗菌药物应用专项治理行动” ：飞行突击检查。

2、 全国通报，医院领导和当事医师诫勉谈话或行政处分。,4,世界各国的强烈反应,WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略,美国发出了“抗生素耐药危机”的警告,欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁” 世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用,我国社会各界广泛关注，“抗菌药物联合整治”、“专项,整治”、“抗菌药物临床应用管理办法”,5,我国抗菌药物临床应用和细菌耐药特点: 1.抗菌药物临床应用品种多,如喹诺酮类药物，美国仅批准6种喹诺酮类药物临 床应用，而我国已经批准近20种临床应用，其中 多数在美国和欧洲被严重风险警示。,据不完全统计,我国目前申批上市抗菌药物共计,1800多个品种,我国医疗机

3、构抗菌药物使用现状,6,2.抗菌药物使用率和使用强度偏高,用量偏大,住院患者抗菌药物使用率为68.9%,抗菌药物联,合使用率37.0%,抗菌药物使用强度80.1DDD.,门诊患者抗菌使用率为21.8%,单张抗菌药物处,方平均金额158.2元., DDD: 日协议处方量,80.1DDD即平均100个患者1天,消耗80.1人份的抗菌药物。,我国医疗机构抗菌药物使用现状,7,我国医疗机构抗菌药物使用现状,3.用药水平偏低,药物应用结构和用药方法不合理. 5年来我国抗菌药物使用总量的前三位：喹诺酮,类、三代头孢菌素和二代头孢菌素；,类清洁手术抗菌药物预防应用正确率不足30%。,欧洲国家主要品种为青霉素

4、、红霉素、阿莫西林、哌拉西 林、头孢呋辛等。新型抗菌药物使用量与应用频率非常 低。,8,我国医疗机构抗菌药物使用品种排序,分组 手术组 非手术组,第一位 二代头孢 喹诺酮类,第二位 硝咪唑类 三代头孢,第三位 喹诺酮类 二代头孢,（全国抗菌药物临床应用监测网2007年度结果）,Part 2,抗菌药物不合理使用引发的危害,全球- “滥用抗生素”现象。 中国- 公认的“滥用抗生素大国”。,2004.7.1中国食品药品监督管理局： 未列入非处方药的抗生素，在全国范围内所有零售药店必须凭医生处方销售。 实际上？,病原体，导致治疗失败 过度使用抗菌药物,给药剂量偏大、疗程过长 联合用药无指证、使用新的昂

5、贵的抗菌 药 不重视病原学检测结果，选用对 病原体感染无效或疗效不强的 抗菌药 未充分重视药物的毒副作用及 不良反应,细菌耐药率逐年增加，导致治疗 失败、病死率上升 无效/临床疗效不佳 不良反应严重时可致残或致死， 使患者承受极大痛苦,临床不合理应用抗菌药物现状 病原体尚未明确时选药不当,不合理应用抗菌药物的危害 所选抗菌药物未能广谱覆盖常见,不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战,我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害,诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效；,导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性,疾病，危及生命安全；,浪费医疗资源、增加患者的负担。,我国细菌耐药趋

6、势,2010年全国细菌耐药监测网对20多万株临床分离细菌数据,统计显示:,最常见的几种革兰阴性菌中大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率,在60以上，对三代头孢菌素耐药率在50以上；,革兰阳性菌中，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄 球菌比例占58.5和75.8，同时对大环内酯类、喹诺酮 类、克林霉素等多种抗菌药物的耐药率超过50。,常用抗菌药物的临床疗效逐年降低,青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20。 头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上,市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以 上，在世界范围颇为罕见。,喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，,其疗效仅

7、为上市初的3040%。,Geek：你吃肉吗？如果你吃肉，那么你很不幸，因为吃肉就是吃抗生素。,动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重,每年有7501000吨的金霉素、50007000吨的土霉素用,于食用动物。,1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）；环丙沙,星200吨(兽用85吨)；氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。,部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物含量超标,药品不良反应 2010山东省ADR报告数量前10位抗菌药, ,左氧氟沙星 阿奇霉素 头孢曲松钠（死亡2例，2010提取的风险信号涉及药品） 头孢哌酮钠舒巴坦钠（死亡3例，2010提取风险信号涉及药品） 青霉素钠（死

8、亡1例） 头孢噻肟钠（死亡1例，2010提取的风险信号涉及药品） 阿莫西林 替硝唑 头孢呋辛钠（死亡1例，2010提取的风险信号涉及药品）,药品不良反应,头孢哌酮钠舒巴坦钠致严重过敏反应 头孢曲松钠治过敏性休克 司帕沙星光敏反应 莫西沙星肝损害 帕珠沙星肾损害,加替沙星引起血糖异常,Part 3,医疗机构抗菌药物临床应用管理,5个规范,抗菌药物临床应用管理原则 2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 2006年，外科学分会 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009年，卫生部38号文件 抗感染药物临床应用管理办法 2011年7月1日，卫生部 抗

9、感染药物在外科领域的预防性应用指南2005年，美国, 控制源头:加强药品研发、生产管理 控制流通:纳入处方药物管理,关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 处方药与非处方药分类管理办法, 控制应用:,2004年8月19日发布应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 2005年10月发布抗菌药物临床应用指导原则,2008年3月24日发布48号令关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009年3月25日发布38号令关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 , 加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用,控制抗菌药物不合理使用的对策,严格控制外科围术期抗菌药物预防使用；,降低内科（非手术感染）抗菌

10、药物预防使用，提,高合理使用抗菌药物水平；,实施抗菌药物的分级使用管理。,临床抗菌药物使用的管控重点,相关法律法规 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法实施办法 医疗机构药事管理规定 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知（即2009年38文）,医院处方点评管理规范,2010年2月, 卫生部、SFDA、工业和信息化部、农业部关于印发全国抗菌药物联,合整治工作方案的通知（卫医政发【2011】111号）, 卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”,卫办医政发201156号, 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见

11、稿）, 山东省卫生厅“2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案”,鲁卫医字【2011】68号,相关法律法规,Part 2,医疗机构抗菌药物管理手段 健全管理组织结构 完善各项管理制度 全员抗菌药物培训 加大监督检查力度 严格执行一品双规,三级医院面临的工作,1、药事委员会的更名,药事管理与治疗学委员会、抗菌药物管理工作组,2、签订责任状：医疗机构负责人与临床科室负责人，,明确抗菌药物合理应用控制指标。,3、设置： 感染性疾病科和临床微生物室， 配备感染专业医师、 微生物检验专业技术人员,感染专业临床药师,4、医师抗菌药物处方权：培训、考核和认证，以及监控 药师抗菌药物调剂权：培训、考核和

12、认证，以及监控,三级医院面临的工作, 4、合理用药指标的建立,处方指标、抗菌药物用药指标、预防用药指标； 5、使用量、金额排名前10位的抗菌药物品种； 6、抗菌药物使用率和使用强度的年度目标控制； 7、抗菌药物处方点评制度、通报和诫勉谈话制度； 8、抗菌药物目录与临时采购程序的建立,专项检查：山东省的的专项检查,重点抽查：卫生部的检查组进行重点抽查和飞行检查,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求:,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%； 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；,接

13、受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。,WHO推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%- 25%。近5年在中国医院的使用率在67到82之间。据世界卫生组织调 查显示，中国住院患者抗菌素药物使用率高达80%。,高度关注, 血液科、ICU、介入治疗、外科I类切口、呼吸科等 抗菌药物使用量、使用率、使用强度, “专项处方点评” 范围与内容：国家基本药物、血液制品、中药,注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素类药物 以及肿瘤患者和围手术期用药、超说明书用药等, 在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，也可进,行专项处方点评，如：中成药使用问

14、题、静脉输液与添加小针剂 、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待、某些用药风险 高或有潜在用药风险的药品、易发生用药问题的特殊人群等。, 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；我国，住院患者抗菌 药物使用强度约为80.1DDD。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%； 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。, ,外科手术预防使用抗菌药物应在术前30分钟至2小时内给药 清洁手术用药时间不应超过24小时, WHO推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为 22%

15、-25%。近5年在中国医院的使用率在67到82之间,抗菌药物临床应用调查内容, ,抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额 使用量排前10位的抗菌药品种 住院病人抗菌药使用率、使用强度 门诊抗菌药处方比例 I类切口手术和介入治疗抗菌药预防使用率 -2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物分级管理, 抗菌药物分为三级,（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，,对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在 疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性， 不宜作为非限制级药物使用。,（三）特殊使

16、用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随 意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗 菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资 料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物,抗菌药物分级管理,医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临 床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合 格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获 得抗菌药物调剂资格。,Part 3,医疗机构抗菌药物临床应用原则,抗菌药物临床应用的基本原则, 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物, 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试,验结果选用抗菌药物, 三、结合PK/PD及病情用药方案个体化, 1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌 药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）， 可选用组织穿透性强的药物或加大剂量（治疗剂量范围高 限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓 度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低 限