麻醉血气分析

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1、临床麻醉血气分析,主要内容,血气分析的基本介绍 酸碱失衡的判断及处理 呼吸功能的判定 电解质失衡判断及处理 血糖失衡的判断及处理 高乳酸的判断及处理 贫血的判断及处理,血气分析的概念,血气分析(Blood gas analysis) 是应用血气分析仪，通过测定人体血液的H+浓度和溶解在血液中的气体（主要指CO2、O2）等，来了解人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段，它能直接反映肺换气功能及其酸碱平衡状态。采用的标本常为动脉血。适用于：低氧血症和呼吸衰竭的诊断；酸碱失衡的诊断；呼吸困难的鉴别诊断；昏迷的鉴别诊断；呼吸机的应用、调节、撤机；呼吸治疗的观察；手术适应征的选择等。,血气分析指标,PH

2、酸碱度 PCO2 PaCO2，动脉二氧化碳分压 PO2 PaO2 ，动脉血氧分压 Na+离子 K+离子 Ca+离子 Glu 血糖 Lac 乳酸 Hct 红细胞比容/压积 Ca+（7.4） PH7.4，标准Ca离子 HCO3- AB, 实际碳酸氢盐 HCO3std SB，标准碳酸氢盐 TCO2 血浆CO2总含量 BE(ecf) BE，实际碱储备/碱剩余 BE(B) SBE，标准碱储备/碱剩余 SO2c SaO2,动脉血氧饱和度 THbc Hb ，总血红蛋白含量,pH,pH=pK+lg,HCO3,a.Pco2,HCO3 ：PCO2 = 20：1,正常pHa为7.357.45，平均7.40,血液酸碱

3、分析的参数及临床意义,PaCO2,血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力（PaCO2）,正常值：35-45mmHg 反映肺的通气状态，PaCO2与肺的通气量成反比 呼吸性酸碱紊乱，代谢性酸碱紊乱的代偿,血液酸碱分析的参数及临床意义,HCO3-,HCO3-是指血液中碳酸氢盐的浓度。 标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SB） 全血在标准状态（血温37C，血红蛋白充分氧饱和，经PCO2为40mmHg的气体平衡后）所测得的血浆HCO3-含量。 实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB) 未经PCO2为40mmHg的气体平衡后测得的HCO3-含量。 SB不受

4、PaCO2和SaO2的影响，反映HCO3-的储备量，是判断代谢性酸碱紊乱的可靠指标。而AB受呼吸因素的影响。 正常ABSB 22-26mmol/L（平均24mmol/L） AB SB，表示CO2有潴留 AB SB，表示CO2排出过多,血液酸碱分析的参数及临床意义,是在38，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，血液标本滴定至PH 7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。 正常值：+3 -3mmol/L。 临床意义：+3 mmol/L提示代碱， -3 mmol/L提示代酸。,碱剩余（BE）,血液酸碱分析的参数及临床意义,酸碱平衡的调节,1.缓冲 ：作用发生快，

5、须以脏器功能正常为基础 H2CO3-NaHCO3缓冲对作用最大 2 代偿：（1）肺快肾慢 （2）代偿作用有限 （3）机体的一种生理性反应 （4）以重要脏器功能为基础，有规律可循 3 纠正： HCO3- /PaCO2 中一个分量改变由其对应器官调节的,（一）代谢性酸中毒 高阴离子间隙代谢性酸中毒：非挥发性强酸相对增加 阴离子间隙正常代谢性酸中毒：高氯血症 原因： 1、H+产生增多和排出受阻：休克肾功能障碍 2、HCO3丢失过多：肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻 3、作为代偿：PaCO2下降，从而减轻pH下降的幅度； AB、SB均下降，但ABSB。,酸碱失衡常见类型,（二）代谢性碱中毒,1、H+丢失

6、过多时： 呕吐 2、HCO3增多：口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入库存血后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3，Buf、HCO3、BE增加。 3、作为代偿：PaCO2升高，但pH通常随着HCO3增加 而升高，AB、SB增加，但是AB仍大于SB,酸碱失衡常见类型,（三）呼吸性酸中毒,急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 原因： 1、肺泡有效通气量不足， PaCO2增加， 2、作为代偿：HCO3增加，当急性PaCO2增加时HCO3无明显改变，pH常随着PaCO2的增加而相应下降。,酸碱失衡常见类型,（四）呼吸性碱中毒,肺泡通气量相对于CO2生成量不对称增加 1、CO2排出增多：过度通气。 2、代偿： HC

7、O3下降 后果：脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压相应下降；,酸碱失衡常见类型,（五）复合性酸碱平衡失常 由于各种原因导致呼吸性失常和代谢性失常合并存在者称为复合性酸碱平衡失常。需要结合多方面综合判断。,双重性酸碱失衡： 代酸合并呼酸 代酸合并呼碱 代碱合并呼碱 代碱合并呼酸 代酸合并代碱（高AG代酸）,三重性酸碱失衡： 代碱+高AG代酸+呼酸 代碱+高AG代酸+呼碱 混合性酸中毒： 高AG代酸+高Cl-性代酸,酸碱失衡常见类型,血气酸碱分析程序,阴离子间隙（AG）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， AG Na+ -（HCO

8、3- + CL-） 参考值：1014mmol 意义： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸盐中毒，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值要低于 12mmol/L。校正计算：低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L 。（确定正常值十分重要）,潜在HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。此值可正确反映高

9、AG代酸时等量的HCO3-下降。 AG=AG实测值-AG正常均值=AG实测值-12mmol/L 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 如果潜在HCO3- 26mmol/L，则并存代谢性碱中毒。,第一步：根据pH值判断是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症 注意：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。此时需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙（AG）。,血气酸碱分析程序,第二步：是否存在呼吸或代谢紊乱？ 原发性呼吸障碍，PH和PaCO2改变方向相反；原发代谢障碍时，PH和PaCO2改变方向相同。

10、,血气酸碱分析程序,第三步：针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,血气酸碱分析程序,第四步： 如果存在代谢性酸中毒，需计算阴离子间隙（AG），判断是否为高AG代谢性酸中毒。 AG =Na+-Cl-HCO3- 正常的阴离子间隙约为122 mmol/L，16mmol/L认为存在高AG。,血气酸碱分析程序,第五步：如果阴离子间隙（AG）升高，还需计算潜在HCO3-，判断是否有被高AG掩盖的HCO3-升高，从而判断是否合并代碱。 AG=AG实测值-AG正常均值=AG实测

11、值-12mmol/L 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG 如果潜在HCO3- 26mmol/L，则并存代谢性碱中毒。,血气酸碱分析程序,例：32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。 血气结果：Na+=132 K+=3.9 Cl-=82 HCO3-=4 PCO2=10 PO2=110 pH=7.25 血液酒精浓度=106 尿液分析结果:protein-,ketones-,有结晶 Step 1: 根据pH判断碱血症还是酸血症？ 酸血症 Step 2: 原发是呼吸性的还是代谢性的？ 代谢性的 S

12、tep 3:在代偿范围内吗？ 预计的PaCO2=1.5482=142所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。 Step 4:患者有代酸，需计算阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=132-82-4=4612 即患者为高AG代谢性酸中毒。 Step 5:患者阴离子间隙（AG）升高，还需计算潜在HCO3-：AG=46-12=34 潜在HCO3-=34+4=3826。因此，该病人除了高AG代酸还合并代谢性碱中毒。 结论：乙二醇中毒引起的高AG代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。,血气酸碱分析程序,酸碱失衡的治疗

13、,酸碱平衡失常治疗时应遵守以下总原则： 病因治疗占首要的地位，只有除去病因才能从根本上纠正酸碱平衡失常； 当发生危及生命的酸碱失常时，应及时将其调至较为安全的范围; 对于慢性酸碱平衡失常，应逐步将其调整至适合生存的水平； 应同时注意水、电解质的平衡。,酸碱失衡的治疗,一、代谢性酸中毒 轻度代酸常可随脱水的纠正而好转，一般可给予适量的平衡液。 病情较重，则需用碱性药物治疗。其中碳酸氢钠作用快，是常用的药物。每1g碳酸氢钠中含HCO3-约为12 mmol AG正常型强调HCO3的补充和H+的排出 AG增高型酸中毒更应强调其病因治疗,如何补碱,碱性药物用量的计算方法为：所需碱性药物的mmo1BE0.

14、25kg（体重）。 经计算先用122/3量，用药1小时后再进行酸碱测定，然后按BE计算后再补给。 应当指出，碱性药物的补充要适量，如过量或短时间内输入过快、过多，易致碱血症、低钾血症、高渗状态、氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果，应予注意。（宁酸勿碱） 代酸常伴有血K偏高，但体内钾总量仍可能缺少，应分析情况，予以纠正。纠酸的同时注意补钾。,酸碱失衡的治疗,二、代谢性碱中毒（体液H+丢失和HCO3含量增加） 轻中度者： 治疗原发病（才能完全纠正） 容量不足性的，采用生理盐水扩容 低钾性的补钾：在很多情况下，缺K与代碱有密切关系。缺K既可是代碱原发诱因，又是代碱持续存在的原因，而碱血症又可促进

15、K的排出。因此，代碱治疗时要补足够的K。 低氯性的给予生理盐水：Cl与代碱的关系很密切。当阴离子总量无明显改变时，Cl的减少往往由HCO3的增加所补偿，而补充Cl则是使HCO3下降的重要前提。 代碱严重时：可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑制。此外，由于P50下降，可致细胞缺氧。 补液首选生理盐水（pH7.0） 补充酸性制剂（当 pH7.60 时） 氯化铵：可提供Cl，而铵经肝转化可提供H+。一般补充NHCl 23 mmo1kg，能提高Cl约10mmo1L，可配成0.8溶液静脉滴注。 稀释盐：直接提供Cl和H+ 其他酸性盐：赖铵酸盐酸盐、盐酸精铵酸,酸碱失衡的治疗,三、呼吸性酸中毒 急性呼吸性

16、酸中毒（麻醉期间多见）： 改善通气占主要地位，液体治疗仅是一种辅助。要保持气道通畅，根据病情选用经口或经鼻气管内插管、或气管造口，进行人工通气。常用的通气方式是间歇正压通气（IPPV）；当换气功能衰竭时，则可应用呼气末正压（PEEP）。 全麻中注意定期更换钙石灰，检测呼气末二氧化碳值。 不主张盲目使用碱性药物。,二氧化碳排出综合征：如果PaCO2较高，而且持续一定时间 ，经治疗PaCO2快速下降时可发生。 表现为血压下降、心动过缓、心律失常，甚至心跳停止。 其原因有： PaCO2升高时的应激反应突然消失； 骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高，使回心血量减少； CO2突然排出可使冠状血管和脑血管收缩，以致心脏和脑供血不足。 处理方法：对PaCO2升高的病人，人工通气量要适当控制，逐步增加。此外，要注意补充血容量，必要时可使用多巴胺、间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等肾上腺素能兴奋药。,酸碱失衡的治疗,酸碱失衡的治