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1、.,1,心排血量监测,2,.,每搏量：心室每次搏出的血量，称每搏量（SV），成人平均70ml。 心排量CO ：是指每分钟由心室输出的血量，正常值为4-8L/min； 心排血指数（CI）：是指每平方米体表面积的排血量，正常为2.5-4.0Lmin-1m-2。 每搏指数：是指每平方米体表面积的每搏量，正常值为40-60ml beat-1m-2 。 射血分数：是指每搏量与舒张末容积（EDV）之比，正常值为60-80%； 体循环总阻力（TPR）：为平均动脉压减去中心静脉压后，除以心排血量，在乘以80的所得值。正常为900-1500dyn.s.cm-5。 肺循环总阻力：为肺动脉压减去肺动脉楔压除以心排血
2、量，在乘以80的所得值，正常为50-150dyn.s.cm-5。,心排血量（CO）,3,.,心排量（CO）的调节,每搏量,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,心室壁异常活动,4,.,CO增加的原因 心率增快 左心室容量增加（前负荷 ） 回心血量增加 外周血管扩张（后负荷 ） 内、外性儿茶酚胺,CO减少的原因 心率变慢（兴奋副交感） 前负荷 后负荷 心肌收缩性减退,5,.,CO与SvO2 SvO2是组织氧合受损害的有代表性的最早的指标 SvO2SaO2 SvO2 CO SvO2 CO ,VO2,COKHB,6,.,CO与DO2VO2,管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大化氧运输来预防组织缺氧
3、的发生。 DO2CaO2CO VO2（CaO2CvO2）CO DO2CO DO2CO,7,.,心排量测定 （CO）,8,.,心排量的监测历史,Fick法(19世纪70年代) 染料/指示剂稀释法(19世纪90年代) 标准热稀释法(20世纪50-70年代) 连续热稀释法(20世纪90年代) 前二者主要在心导管实验室进行, 后两者标准和连续热稀释法更容易实现床旁监测。,9,.,Fick 法 (1),曾经是测量心排血量的“金标准”; 根据Adolph Fick 在19世纪70年代提出的理论发展起来的; Fick 认为，某个器官对一种物质的摄取或释放, 是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的
4、乘积.,10,.,Fick 法 (2),Fick 法利用氧这种物质和肺这个器官, 测量动静脉血氧含量得到动静脉氧差（A-vO2）, 氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到. 用以下公式即可得到心排血量： CO = 100 % 正常动脉血氧含量为20 vol % ( vol % = 1ml O2/100cc) 正常混合静脉血氧含量为15vol % (vol % = 1ml O2/100cc) 正常氧耗为250ml/min 代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,氧耗（ml/min）,CaO2-CvO2,1
5、1,.,Fick 法 (3),尽管Fick 法曾经是“金标准”, 但这种方法有很多缺陷: * 在测量过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。 * 另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度, 并进行动静脉血采样。 * 对严重低心排病人，Fick 法最为准确，但因为其技术要求，在临床上最不常用。,12,.,染料/指示剂稀释法(1),最初由Stewart在19世纪90年代提出，随后由Hamilton完善; 用一种已知浓度的指示剂注入到静脉系统，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 ; 利用一种叫比重计的装置测量
6、心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度; 通过连续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线, 即: 指示剂稀释曲线,13,.,染料/指示剂稀释曲线(2),14,.,染料/指示剂稀释法计算心排量 (3),应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量： CO = 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的指示剂的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示剂浓度（ mg/l） t = 总的曲线时间 K = 校准因子（mg/ml/mm偏移） 这种方法在 高心排状态 更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。,I 60,Cm t,1,K,15,.,标准热稀释
7、法,在20世纪50年代 Fegler 最先提出用热稀释法测量心排血量; 直到70年代, Swan和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管, 证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了临床实践标准.（目前的金标准）,16,.,SWAN 283 : 447,18,.,标准热稀释法(2),运用染料/ 指示剂稀释原理, 利用温度变化作为指示剂. 将一定量的已知温度的液体, 通过导管快速注入右心房, 冰冷的液体与心内血液混合, 使其温度降低; 由内置在导管里的热敏电阻感知到这种温度的下降，得到一条相似的“时间-温度曲线”.,19,.,标准热稀释法(3),改良的染料/指示剂稀释法-
8、温度变化作为指示剂; 需要爱德华的Swan-Ganz 导管/计算机或心排量模块, 来测定心排量; 改良的Steward Hamilton 公式. CO = 改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。,V (TB-TI),A,(SI-CI),(SB CB),1,60 C K,20,.,热稀释法心排量的计算(4),其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml） A = 稀释曲线下面积（mm/sec） K = 校准系数（mm/ ） TB, TI = 血温和注射剂温度 SB, SI = 血液和注射剂的比重 CB, CI = 血液和注射剂的热度 = 使用葡萄糖时为1.08 60 = 60s
9、ec/min CT = 注射剂加温的修正因子,SI CI,SB CB,.,21,标准热稀释法测心排量,间断心排量- BOLUS测定法,22,.,标准热稀释法测定心排量 所需要的设备,具有热稀释功能的肺动脉导管和导鞘, 如爱德华的131HF7, I301BF8H; Co-Set的盐水注射系统(93600-冰水 或93610-常温); 温度探针和电缆(93505, 93522); 花型注射器10ml (93650); 心排量电缆线(COM2CC); 心排量监护仪或模块; 盐水或葡萄糖水.,23,.,（32）,CO Set 冰水封闭注射系统,为了提高测定的准确性,可以应用CO-Set 的冰水注射系统
10、,来提高信号和噪音的比率(简称信噪比),24,.,（33）,CO Set 冰水注射系统,间断打冰水, 测量心排量所需要的连接: 心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,25,.,Swan-Ganz导管端口位置及功能,26,.,Bolus心排量测定操作流程,在使用系统时，必须预先用盐水充盈系统，并将系统和肺动脉导管以及心排量计算机连接。可选择以下其中一种方法来充盈系统： 1.将10毫升注射器直接和流通管/控制阀*连接。 *流通管/控制阀的作用是关闭病人和输液袋的连接，并使液体单方向从冰浴器流向肺动脉导管。 2. 打开流量调节器使输液袋中的液体流出。 3a.其一，将流通管/控制阀置于
11、空容器上方，缓慢地拔出注射器的活塞，然后再推入，重复至设备中完全没有空气。 3b.其二，从流通管/控制阀上将注射器取下，挤压输液袋使液体充盈系统。重新将注射器连接到流通管/控制阀上，充盈注射器并排除所有的空气。 4. 将注射器活塞推入最低的位置，关闭流量调节器。 5. 确认CO-SET系统中没有空气后，将注射温度探头插入支架并固定。 6. 将注射液温度探头的连接导线与心排量计算机上“注射探头”的导线相连。,.,27,如何获取准确的Bolus心排量?,- 影响Bolus心排量测定的技术因素,28,.,正确的操作,快速平稳的,必须在4秒钟内将10毫升注射液注射到肺动脉导管的近端腔内; 两次注射需间
12、隔70秒以上.,29,.,正确的导管位置,导管必须正确位于肺动脉主段末端,才能获取准确的心排量， 必须确定以下事项: - 正确的右房波 - 正确的肺动脉波形 - 标准的球囊充气容量,30,.,准确的注射容量和温度,应用封闭的CO-Set +系统, 能更准确测定注射液体的温度; 注射液体的容量也必须准确; 确认没有气泡,而且系统没有扭结.,31,.,正确的计算常数,计算参数由以下因素决定: - 导管的French尺寸; - 导管的种类; - 注射的容量大小和注射容量的准确 性; - 所应用的输液系统（注射器或CO- Set + 中的注射系统）.,32,.,用“一致平均”的方法保证准确性,最常采用
13、的经验是： 删除热稀释曲线较差的测量值和/或报警时的测量值; 至少用3次心排量值进行加权平均; 最好由一个人操作; 删除和平均值相差10以上的测定值.,33,.,影响CO测定的主要因素,34,.,连续心排量监测热稀释导管,35,.,36,.,37,.,STAT 模式 / CCO显示法时间平均法,38,.,CCO 和 Bolus 比较,和标准的肺动脉导管一样安全 消除了任何和 bolus 技术有关的潜在的感染控 制问题 心内不注入冰水 比 bolus 心排量更加准确 相对于 bolus 心排量，节约了医务人员的时间 排除了和 bolus 技术相关的一些不准确性,39,.,连续心排量临床应用 提供
14、对心脏功能的自动、连续的评估 排除了手动 Bolus 测定心排量的需要 提供更多的最新的信息来预防危象 发生病情变化时，马上干预 评估病人对于干预的反应,40,.,CCO对于医生的益处,提供临床评估指标：连续/准确的监测病人血液动力学的重要生命指标; 依据指标调整治疗方案：最早发现病情变化，指导临床治疗; 操作简单：与打冰水的方法相比，避免间断的反复操作，节省医生的时间.,41,.,最早发现病情变化的警示; 降低潜在并发症的发生; 更好地管理心脏药物的静脉输入; 减少多余液体的输入(与Bolus对比); 避免手工操作造成误差的机率; 缩短导管的留置时间; 帮助病人尽快的转出ICU病房.,CCO
15、对于病人的益处,42,.,微创血流动力学监测技术,43,.,PICCO - 脉搏指示剂连续心排量测定,VIGILEO - 未经校准的脉搏轮廓分析技术,微创性血流动力学监测技术,44,.,PICCO - 脉搏指示剂连续心排量测定,PICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪 （同类设备：LiDCO Plus）。 技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。 相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管和动脉导管，无需使用右心导管。,微创性血流动力学监
16、测技术,45,.,PICCO 的缺点- 对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。,PICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。有研究显示，在全麻或硬膜外麻醉后，测定的CO值比实际低53%；在手术过程中，当牵拉主动脉时，测定的CO值比实际高40%。因此在这种情况下，必须对设备进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。 由于在使用PICCO测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，所以当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准。多久校准一次目前尚不明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是非常必要的。（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时）,微创性血流动力学监测技术,46,.,科室：ICU、麻醉科、 EICU（少） 用途：监测 费用：耗材较贵 优点：1. 相比于漂浮导管
