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1、2020/8/11,.,1,含碘对比剂的不良反应 及其防范,2020/8/11,2,.,主要内容,概述 含碘对比剂的不良反应 含碘对比剂ADR的处理原则 含碘对比剂溢出与处理 含碘对比剂不良反应的防范,2020/8/11,3,.,概 述,2020/8/11,4,.,对比剂的作用,增加正常与异常组织间的差异 使血管和软组织清晰成影 探查人体器官的异常形态和功能损害 鉴定一些早期的、小的病变 诊断急需治疗的恶性病变,2020/8/11,5,.,理想对比剂的理化性能,有较高的吸收X线性能 容易合成，在体外、体内均高度稳定 完全溶于水、溶液粘度低 生物学上惰性 即不与生物大分子发生作用,2020/8/
2、11,6,.,对比剂的分类,根据苯环的个数 分为单体和双聚体 根据在溶液中电离出离子与否 分为离子型或非离子型 根据渗透压 分为高渗、相对低渗、等渗,2020/8/11,7,.,含碘对比剂的 不良反应,2020/8/11,8,.,特异质反应的临床表现（质变型）,荨麻诊 喉血管性水肿 支气管痉挛 严重血压下降 突然死亡等,2020/8/11,9,.,发生机制,细胞释放介质 剌激肥大细胞释放组胺 抗原抗体反应 作为半抗原与血清中蛋白结合成完整抗原,2020/8/11,10,.,发生机制,激活系统 致血细胞及内皮细胞形态、功能改变，并致组胺、5羟色胺、缓激态、血小板激活因子等介质释放 胆碱能作用 通
3、过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用,2020/8/11,11,.,物理化学反应,A型ADR（量变型异常） 是由于药物的药理作用过强所致 可以预测 通常与剂量有关 发生率高，但死亡率低 与渗透压、化学毒性有关，给药速度等有关,2020/8/11,12,.,物理化学反应的机制与表现,渗透压引起发热、潮红、疼痛等 血管损伤 红细胞损伤 高血容量 肾毒性 心脏毒性,2020/8/11,13,.,物理化学反应的机制与临床表现,黏度 分子大、浓度高、温度低黏度大 易形成微小血管阻塞、引起局部缺血、缺氧 化学毒性 与机体蛋白、生物膜等生物大分子起作用有关 亲脂性基团更易与生物分子作用 引起神经毒性等,202
4、0/8/11,14,.,物理化学反应的机制与表现,其它 稳定剂枸橼酸钠、依地酸钠 螯合血液中的钙离子，致低血钙，引起或加重心功能紊乱,2020/8/11,15,.,渗透压对红细胞及血管的影响, 血容量过多、血管扩张、红细胞形态学改变、血管内皮滲透性改变 不适、温热感、发冷、疼痛,1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172 Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.,2020/8/11,16,.,渗透压对人红细胞和血管内皮细胞的影响,红
5、细胞,内皮细胞,等渗对比剂 ),生理盐水 (与血浆等渗),离子型 高渗对比剂 (2000mOsm/kg H2O),非离子型 低渗对比剂 (844mOsm/kg H2O),2020/8/11,17,.,速发反应(小于1小时),一般表现为过敏症状I型变态反应-IgE 绝大多数对比剂反应为“假变态”反应 类过敏反应或过敏样反应 通过其他机制激活了免疫反应之故 临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应相同,2020/8/11,18,.,迟发反应 (1小时至7天),发生机制 由“T细胞所介导的迟发超敏反应IV型变态反应” 一般在接触抗原24小时出现反应 大多数（50%）对比剂迟发反应临床都表现为皮疹 程度都
6、为轻至中度，自限性过程,2020/8/11,19,.,含碘对比剂ADR的 处理原则,2020/8/11,20,.,恶心呕吐,一般为自限性 可能是更严重的反应的先兆 15-20%的致死性反应首先表现为恶心和呕吐 密切观察全身症状 保持静脉通路 减慢或停止注射对比剂 重症或持续时间长的病例可用止吐药,2020/8/11,21,.,皮肤反应,一般不需要治疗 密切观察患者是否有其他全身症状 保持静脉通路 如果反应比较广泛、令人烦恼、或者严重，可考虑用抗组胺药物或者肌肉注射肾上腺素 (1:1000, 0.1-0.3ml),2020/8/11,22,.,支气管痉挛,面罩吸氧(6-10L/分) 吸入支气管扩
7、张药 2-受体激动剂定量气雾剂,深吸2-3次 如果用上法后痉挛不能缓解，则肌肉注射肾上腺素(1:1000, 0.1-0.3ml),2020/8/11,23,.,喉水肿,吸入2-激动剂的效果不好， -2-激动剂实际上可能使水肿恶化 仔细检查，与支气管痉挛相鉴别极端重要 面罩吸氧(6-10L/分) 肌肉注射肾上腺素 (1:1000, 0.5ml),2020/8/11,24,.,低血压单纯低血压,抬高下肢 面罩吸氧(6-10L/分) 静脉补液 (快速，生理盐水和乳酸林格氏液,可能需要多达 3000ml) 如果上述措施无效 肌肉注射肾上腺素（1:1000，0.5ml）,2020/8/11,25,.,迷
8、走神经反应,明显的心动过缓(60/min)加上低血压 (收缩压 80mmHg) 抬高下肢 面罩吸氧(6-10L/分) 静脉补液：快速，生理盐水和乳酸林格氏液 静脉用阿托品(0.6-1.0mg) 必要时3-5分钟后再用，总量最多2mg,2020/8/11,26,.,过敏休克样反应,召集抢救复苏小组 保持气道通畅、 抬高下肢、 面罩吸氧(6-10L/分) 肌肉注射肾上腺素(1:1000, 0.5ml) 静脉补液：快速、 静脉用 H 1-阻断剂 H 1-阻断剂，如苯海拉明2550mg，静脉给药 持续支气管痉挛时可用2激动剂定量吸入器（MDI） 急性、快速进展、全身性多系统反应 瘙痒、荨麻疹、血管水肿
9、、呼吸窘迫(支气管痉挛和/或喉水肿)和深度的低血压,2020/8/11,27,.,放射科应配备的药物和仪器,氧气 肾上腺素 1:1000 抗组胺H1的药物 适用于注射 阿托品 2受体激动剂定量吸入剂 静脉输液 (生理盐水或林格氏液) 抗惊厥药物(安定) 血压计 单向经口呼吸机,2020/8/11,28,.,含碘对比剂溢出与处理,2020/8/11,29,.,含碘对比剂溢出,与技术有关的危险因素 高压注射器使用不当 注射部位欠佳,包括下肢和远端小静脉 对比剂用量较大、高渗对比剂 与患者有关的危险因素 不能交流、静脉脆弱或受损 动脉功能不全 淋巴和/或静脉引流受损,2020/8/11,30,.,对
10、比剂溢出处理,保守治疗 对大多数一般溢出损伤适用，如局部的皮肤红、 肿、疼痛等 患肢抬高 局部冷敷，15分钟1次/2h ,24h后改为热敷 密切观察 局部注射透明质酸酶（15-250IU,按医院常规）,欧洲泌尿生殖系统放射医学协会（ESUR）对比剂安全性委员会推荐指导原则,2020/8/11,31,.,外科治疗 严重的溢出损伤包括 皮肤溃疡、软组织坏死、隔室综合征 如发现以下症状，请立刻寻求外科支持 离子型对比剂溢出超过30ml，非离子型对比剂溢出超过100ml 皮肤水泡，溃疡 注射局部疼痛持续并加重超过2-4小时 患侧肢体远端感觉改变或异常,欧洲泌尿生殖系统放射医学协会（ESUR）对比剂安全
11、性委员会推荐指导原则,对比剂溢出处理,2020/8/11,32,.,发生于肢体的急性骨-筋膜室综合征 ，是严重的外科疾病 主要是上肢或下肢密闭的骨-筋膜室内压力骤然升高，使毛细血管中的血流量大幅度减少甚至中断，而导致受累组织坏死的病变 如果不能及时诊断和处理，轻者截肢致残，重则造成死亡,隔室综合症,2020/8/11,33,.,.,第五天,第六天,第三周,第二十八天,2020/8/11,34,.,含碘对比剂 不良反应的防范,2020/8/11,35,.,1.仔细询问病史，注意高危病人,对比剂 ADR防范策略,2.剂量个体化,3.水化方案,4.对比剂的处理,2020/8/11,36,.,分层危险
12、性评估,高危患者 有过敏史 肾功能损害: Cr120 mol/L, eGFR 70岁 糖尿病 前72小时中用过对比剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤,2020/8/11,37,.,限量：最大推荐对比剂用量 (MRCD) MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dL) 总量300-400ml,Am J Cardiol. 2002
13、; 90:1068-1073 *肌酐值换算: 1mg/dl = 88.4mol/l,避免短时间内多次使用对比剂 避免使用甘露醇和利尿剂 特别是泮利尿剂 (速尿),2020/8/11,38,.,水化扩容利尿,水化可降低对比剂肾病的发生 是维一被循证证实的有效预防措施 方法 给药前6-12h至给药后12-24h，每小时补液100ml,2020/8/11,39,.,对比剂的选择,高危患者 非离子型等渗对比剂（a类证据） 非离子型低渗对比剂（b类证据） 最大限度降低这些患者发生CIN的风险,2020/8/11,40,.,对比剂风险管理程序,低危,谨慎 用药,低渗对比剂,高危,监测 安全性,等渗对比剂,患者, 危险评价,*Choyke et al. (1998),2020/8/11,41,.,Thank you for your attention,/10/29,.,42,
