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1、.,1,急性胸痛的识别快速识别高危胸痛病人,.,2,急性胸痛,概述 医院绿色通道 胸痛的临床特征 高危胸痛 总结,.,3,概述,胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。 大多数急性胸痛患者临床预后是好的。 但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。 因此，首诊医师，特别是急诊医师,应尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。,.,4,早期识别高危胸痛,急诊科医师的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早期筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。 国外于1981年相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗程序。,.,5,胸痛中心
2、,做好院前教育（10在发病1小时来），让患者及早就诊 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估及危险分层） 设置独立的诊室、护士站、观察室和抢救设施 人员组成：由急诊医师和心内科医师组成,.,6,医院快通道（绿色通道）,1.病人反应：是立即就诊？还是在家等待？ 2.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。 3.救护车：快到、快识别、快处理、快送。 4.医院绿色通道畅通程度： 比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉溶栓开始的时间小于30分钟;AMI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗，球囊到位时间小于90分钟。,.,7,医院快通道（绿色通道）,原则
3、上讲，任何原因的胸痛，只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤湿冷），都应进入医院快通道。,.,8,.,9,.,10,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）进行诊断。 重要的是区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。,.,11,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解方式 疼痛的伴随症状 既往史,.,12,胸痛的部位,一方面，由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，且背神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤维，因此，源自胸部疾病的疼痛表现范围广，可上自颌部，下至腹部。 另一方面，许多疾病引起
4、的胸痛，常有固定的部位，有的尚有固定的放射区。如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,.,13,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛，也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患侧的剧烈胸痛。,.,14,胸痛的性质,也是由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，不同脏器疼痛会产生类似的特征，如烧灼感、针刺样、刀割样或压榨样。 肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛，则常呈酸痛； 骨痛，呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感；,.,15,心绞痛或心肌梗死，常呈压榨
5、样疼痛，常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛。,.,16,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片，仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛，则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧,.,17,胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解；食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧 过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解。,.,18,胸痛的伴随症状,胸
6、痛常伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：多见于食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变,.,19,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定的体位而缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,.,20,若胸痛起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 若胸痛患者伴血流动力学异常低血压颈静脉怒张，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动
7、脉夹层）,.,21,既往史,有无类似胸痛发作史 或其他系统病史,.,22,高危胸痛,1.症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛。 2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难。 3.神志：差于正常。 4.循环：心率小于40次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。 5.心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常。 6.血氧饱和度小于90%。,.,23,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%。 高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸,.,24,急性冠脉综合征,不稳定型心
8、绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。 NSTEMI: ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。 STEMI:胸痛持续大于30分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动。,.,35,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油
9、后，13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。 发作时，心电图检查可见ST段压低，和T波改变。 心肌酶学无改变,.,36,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查，有相应的特异性演变。,.,37,急性冠脉综合征治疗,一般治疗。 药物治疗。 溶栓治疗。 介入治疗。 外科手术治疗（冠脉搭桥术）。,.,38,主动脉夹层血肿,.,39,主动脉夹层血肿,是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。
10、 本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在2448小时内又复升高。,.,40,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。 冠脉受累，出现急性心梗。 肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。,.,41,肾动脉受累，出
11、现高血压、血尿、晚期肾衰。 椎动脉受累，出现对侧偏瘫、同侧失明。 颈动脉或无名动脉受累，出现偏瘫、头晕、昏迷 支气管受压，咳嗽、哮喘、呼吸困难。 食道迷走神经受压，吞咽困难 破入心包，出现心包积血、心包填塞、猝死。 破入胸腔，出现胸腔积血，左侧多见。 破入食道，出现呕血。,.,42,诊断：,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG 、CT、核磁（MRI)可有阳性发现。 主动脉造影，诊断的准确率可达。,.,43,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支-称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，引起肺组织缺氧坏死-称肺梗死。 常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业
12、（久立） 。,.,44,肺总动脉的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦音。,.,45,诊断,D二聚体检测：可以初步筛选。 ECG可有特征性改变，（ I导联S加深； III导联Q波出现；III导联 T倒置-SI QIII TIII少见，V1-T波倒置改变）。 血气分析：有相应异常改变。 X线摄片：见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆
13、形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描：可确定诊断。,.,46,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。 要特别注意张力性气胸。,.,47,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查确诊,.,48,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用
14、硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。 超声心动图有助于诊断。,.,49,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,.,50,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐
15、痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,.,51,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,.,52,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。 食管疾病的胸痛与劳力无关。,.,53,急性胸膜炎,多由
16、感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,.,54,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,.,55,总结（急诊工作方法 ）,诊断思路应从高危到低危。 高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。 动态的严密观察病情变化。 思路要广，力争掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。避免先入为主。 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点、莫非氏征、肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音等. 忌用强镇静剂、镇痛剂。 作好沟通解释工作。,.,56,总结（危重症指征）,再次强调：凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉
