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1、.,1,血液透析中的常见问题,十病区 杨欢 2018年4月19日,第一届秦皇岛地区大型透析患者肾友会,2020/8/11,2,前言,新进入透析的患者: 对透析认识不太清楚，提一些看似很基础的问题 长期透析的老患者: 其并发症得不到解决，试图找到问题的答案； 其他： 一些非常个体化的问题。,2020/8/11,3,前言,目的： 加深对透析治疗的认识； 延长存活时间； 提高生活质量； 回归社会。,2020/8/11,.,4,血液透析基础知识篇,第一部分,2020/8/11,5,血液透析是利用透析器等体外循环装置进行的。 将病人的血液与含有一定化学成分的透析液同时引入透析器中，隔着半透膜进行透析。
2、排除代谢产物、净化血液和补充必要的物质，从而起到人工肾脏的作用。,血液透析是怎么回事？,2020/8/11,6,血液透析是怎么回事？,2020/8/11,7,终末期肾损害情况下，肾脏排泄代谢产物和水的能力下降； 会导致临床上一系列的临床症状，如高血压、水肿、恶心、呕吐等； 血液透析相当于帮助肾脏完成上述工作； 属于替代治疗手段。,为什么尿毒症患者要接受透析治疗？,2020/8/11,8,我应该做透析还是做肾移植？,血液透析的优缺点,2020/8/11,9,我应该做透析还是做肾移植？,肾移植的优缺点,2020/8/11,10,我应该透几次合适？,涉及到透析充分性的问题 一般情况下每周3次 部分尿
3、量比较多、一般情况良好、血压控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。,2020/8/11,11,我应该脱多少水？,这个问题涉及到了“干体重”的概念。透析患者的干体重指的是体内没有多余的水分同时又不缺水的体重。干体重不是一成不变的，可随病情变化发生改变。我们临床上更多的情况是过高估计干体重，脱水量往往定的不够。但也有饮食改善之后，干体重升高的情况，这种情况下，还按照原来的体重脱水的话，就显得有点过了。可能会出现一些不适症状，如透析后乏力、食欲减退等等。 对于每周三次的患者，每次体重的增长一般是干体重的5-7%，比如，60公斤的患者，体重上涨不能超过3-4kg。如果高于这个数字，说明体重上涨过快，
4、饮水控制不佳，容易出现各种并发症。更为简单的计算是每天不能涨水超过1kg。,2020/8/11,12,透析后是不是尿量越来越少？,不一定。只要临床情况允许，很多尿量足够的患者（有一定的残余肾功能），在透析中可以不脱水或者很少量的脱水。 这种情况下，尿量一般不会出现减少的情况。但是，如果随着病情的加重，尿量也有可能逐渐减少的，这种情况下，就需要考虑开始进行脱水治疗了。,2020/8/11,13,我还有尿，为什么还要脱水？,部分患者尿量还比较多，但是合并有其他不适，如不能控制的高血压、睡眠欠佳、呼吸困难甚至咳嗽等等。这都提示虽然有尿，但是尿量不足以把体内多余的水分都排除出去。因此也需要适当脱水。
5、实际上，这种情况就是属于过高估计干体重的情况。,2020/8/11,.,14,血液透析并发症篇,第二部分,2020/8/11,15,血压高控制不下来怎么办？,病因 水分和盐分控制不良，摄入过多，血容量异常增多（容量因素，最重要） RAS系统活跃 透析中钠浓度高 精神因素，如兴奋、焦虑、愤怒等 其他因素,2020/8/11,16,血压高控制不下来怎么办？,治疗原则 严格控制水钠平衡，真正达到干体重 使用RAS系统阻断剂（洛汀新、代文等） 镇静治疗，改善睡眠 其他降压药物使用，如阻滞剂（倍他乐克）、阻滞剂类（特拉唑嗪） 排除其他引发高血压的因素，如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等,2020/8/11,17
6、,透析中低血压怎么办？,透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状 发生率 2560% 紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式,2020/8/11,18,透析中低血压怎么办？,预防措施： 严格控制干体重， 重新评估干体重， 适当延长透析时间， 增加透析次数， 调整透析液的钠离子浓度， 补充肉碱（左卡尼汀）。 长期低血压的患者可服用盐酸米多君治疗。,2020/8/11,19,透析后出血是怎么回事？,与尿毒症基础病变有关 使用肝素等抗凝剂助长了出血倾向 主要原因 血小板质量下降 高血压 预防措施及紧急处理 减少肝素用量，
7、 换用小分子肝素或无肝素透析。 硫酸鱼精蛋白与肝素中和 止血,2020/8/11,20,透析管路里有血块是怎么回事？,抗凝剂用法用量不当 血流速度过慢 血球压积过高 超滤率过高 透析中输血、血制品或脂肪乳剂 透析通路再循环过大 使用管路中补液壶 引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,2020/8/11,21,透析管路里有血块是怎么回事？,轻度凝血 追加抗凝剂用量 调高血流速度 重度凝血 需立即回血,2020/8/11,22,透析中经常抽筋是怎么回事？,多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25% 寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等,2
8、020/8/11,23,透析中经常抽筋是怎么回事？,治疗 快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇 外力挤压按摩 预防 防止透析低血压发生 控制透析间期体重增长5% 适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼,2020/8/11,.,24,血液透析护理篇,第三部分,2020/8/11,25,为什么要在脖子上插根管子？,人体自身血管不能满足透析的需要 在没有动静脉内瘘或者其他血管通路的情况下，应该进行中心静脉导管的置管。 首选位置颈内静脉 其他选择包括锁骨下静脉和股静脉。,2020/8/11,26,为什么我的插管有时流量不够？,中心静脉导管在体内置管时间，颈内静脉一般不
9、超过1个月，股静脉一般不超过1周。 但往往置管时间会延长增加了导管合并问题的可能。 即使我们所谓的“长期管”也有可能在其近心端出现管腔内的血栓形成以及纤维蛋白鞘。 可以使用尿激酶溶栓治疗，一般情况下会有效， 如果仍不能纠正，就得考虑更换导管了。,2020/8/11,27,插管患者发烧、寒战怎么办？,中心静脉导管相关感染是比较常见的合并症。 若透析中出现发烧、寒战、高热等症状，则高度提示已经出现了中心静脉导管的感染（CRBSI）。 处理原则： 进行血培养+药敏试验，明确感染的细菌及敏感药物； 实验性的使用抗生素治疗，据统计，CRBSI中至少60-70%是金黄色葡萄球菌感染，因此，可实验性的使用一
10、些针对金葡菌敏感的抗生素； 抗生素封管； 必要时更换导管或拔管。,2020/8/11,28,瘘做完一个月了，为什么不能用？,动静脉内瘘术后有一段时间的成熟期： 美国K-DOQI指南的建议是内瘘术后至少3个月之后再使用； 由于我们的患者做瘘时间过晚，因此，一般的建议是至少1个月之后使用。 并非所有的患者术后1个月都能使用。 常见的影响因素包括女性、糖尿病、高脂血症等等。 若静脉过细，则术后有可能很长时间都不能进行穿刺。术后可以通过扎止血带后握拳动作进行锻炼，以促进内瘘的成熟。,2020/8/11,29,做完瘘在家要注意些什么？,术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-
11、4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每15-20分钟松开一次，每天可重复3次。 术后5-7日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。,2020/8/11,30,做完瘘在家要注意些什么？,学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，及时再通。 内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重，不能用内瘘静脉
12、注射或输液。,2020/8/11,31,我的做瘘部位为什么会起一个包？,2020/8/11,32,我的做瘘部位为什么会起一个包？,假性动脉瘤是长期反复在同一部位穿刺刺激血管造成的。 有利有弊，但弊大于利。 唯一的好处是穿刺时成功率很高，疼痛感较轻。 弊端在于有可能造成严重出血或者感染的并发症。,2020/8/11,33,我的做瘘部位为什么会起一个包？,重在预防： 避免反复同一个针眼进针， 采用纽扣式或绳梯式穿刺法， 在几个针眼轮流穿刺。 已经形成了假性动脉瘤， 如果没有特殊不适，无需特殊处理； 如果局部疼痛，可使用护腕局部加压处理； 如果出现感染或者其他严重的并发症，则需要手术处理。,感谢各位！ 欢迎批评指正！,/10/29,.,35,
