高尿酸血症与痛风最新版ppt课件

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1、.,高尿酸血症与痛风,邵迎红,.,痛风 (gout),由于嘌呤(Purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症( hyperuricemia )和尿酸盐结晶沉积(痛风石)所致的特征性急、慢性关节炎。 痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。 痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。,.,历 史,公元前5世纪古希腊医学家Hippocrates 公元5世纪Byzantios用秋水仙碱治疗通风 17世纪Sydenham患痛风，1683对痛风详尽描述 20年后，Wollas

2、ton等尿中发现尿酸结晶 1848年Alfred Garrod证实高尿酸血症与痛风的关系 1895年Enol Cischer确定尿酸结构于核酸嘌呤的关系 1931年A.E.Gaarrod肯定痛风是一种代谢病 1950年Buchanan等阐明嘌呤化合物的合成过程 1966年Seegmiller等发现原发性痛风与酶缺乏有关 1971年Sperling等发现各种继发性痛风的原因,.,痛风与高尿酸血症发病率,欧美国家 高尿酸血症患病率2%-8% 痛风0.13%-0.37% 美国NHS(全国健康调查) 1983-1985 痛风发病率 0.5%-0.66%(男性) 0.1%-0.3% (女性) 西方国家

3、几乎10%的成年男性在其一生中有至少一次高尿酸血症。 在住院人群中，所有成年男性的13.2%显示存在高尿酸血症。,.,高尿酸血症与痛风患病率,.,我国高尿酸血症与痛风流行病学,1948年陈悦书首次报告2例痛风； 1958年以前我国仅报告25例； 1980年北京、上海、广州调查(国内以往最大的人群)： 年龄20岁，502名成年人 高尿酸血症患病率: 男性1.4%, 女性为1.3%, 男女性别合计为1.4%, 未发现一例痛风患者,.,我国高尿酸血症与痛风流行病学,.,高尿酸血症与伴随疾病,高脂血症：高甘油三脂血症(IV型高脂血症) 20-60%痛风患者中存在 肥胖：若干流行病学研究证实肥胖与高尿酸

4、血症密切相关 肥胖与尿酸的过度产生和排泄减少密切相关 体重在第20个百分位数以下的受试者中高尿酸血症的发生率为3.4% 体重超过第80个百分位数的受试者中高尿酸血症的发生率11.4% 体重超标，体表面积越大，血尿酸越高 高血压：未控制者，血尿酸增高约58% 糖尿病：伴高尿酸血症约50% 胰岛素抵抗综合症(IRS)：原发痛风中 95% 高胰岛素血症 76% IRS,.,尿酸代谢 - 来源,嘌呤代谢的最终产物 外源性(1/3)：核蛋白食物的核酸部分 内源性(2/3)：组织核酸分解 氨基酸、磷酸核糖 其他小分子化合物合成,.,嘌呤代谢,尿酸是嘌呤代谢的最终产物 嘌呤的合成从5-磷酸核糖-1-焦磷酸(

5、PRPP)开始 涉及尿酸合成的酶 (1) PRPP合成酶 (2) 酰胺磷酸核糖基转移酶 (3) 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 (HGPRT) (4) 腺嘌呤磷酸核糖基转移酶(APRT) (5) 黄嘌呤氧化酶(XO),.,E4,.,尿酸在人体的转运,.,尿酸代谢-尿酸代谢库,男性 1200 mg (8001600 mg) 女性 600 mg 1/5 血浆 4/5 体液 特发性高尿酸血症 1600 4000 mg 痛风 2 7.5倍 尿酸库更新 65% 24h产生750mg，500mg肾脏排除，200mg肠道或其他途径 痛风 5 10 g,.,14,分泌50%,重吸收98100%,612%,40

6、44%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,.,高尿酸血症(1),正常血清尿酸水平： 儿童期 214 mol/L (3.6 mg/dL) 女性(绝经期前) 100 - 309mol/L (1.6-5.2 mg/dL) 男性 143-380 mol/L (2.4-6.4mg/dL),.,高尿酸血症(2),高尿酸血症 血清尿酸 男性 416mol/L (7 mg/dL) 女性 357 mol/L (6 mg/dl) 尿排出3600mol/24h(

7、600mg/24h) 高尿酸尿,.,高尿酸血症发病机制及分类,高尿酸血症,原发性高尿酸血症,继发性高尿酸血症,酶代谢缺陷,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,1%,10%,90%,嘌呤合成增多,核酸转换增加,肾脏排泄减少,.,高尿酸血症-分类、病因,.,原发性高尿酸血症 -定义,在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症。,.,原发性高尿酸血症病因(1),肾脏排泄尿酸减少 同位素法 尿中尿酸排泄量法 绝大部分原因是肾小管排泌尿酸 少数 肾小球滤过 或肾小管重吸收 90%以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少,低嘌呤饮食5天，尿尿酸/24h600mg 正常嘌呤饮食，尿尿

8、酸/24h800mg,.,原发性高尿酸血症病因(2),尿酸生成增多 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸/24h600mg 主要原因嘌呤代谢酶的缺陷 PRPP合成酶活性增加 PRPPAT增多或活性增高 HGPRT缺陷 XO活性增加 多基因遗传 不足10%患者由于尿酸生成增多,X伴性遗传,.,嘌呤代谢途径关键酶突变,非常罕见，成家族性，有些罕见的代谢缺陷病常在幼年发病并无痛风的症状,.,.,24,HUA分型诊断,根据尿尿酸排泄及清除水平进行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,注：患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸。,.,继发性高尿酸血症,进食过多富含嘌呤饮食 骨髓增生性疾病 白血病

9、多发性骨髓瘤 淋巴瘤 红细胞增多症 溶血性贫血 肿瘤放化疗,肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 多囊肾 糖尿病酮症酸中毒 药物 噻嗪类利尿剂、呋塞米 小剂量阿司匹林 乙醇 抗结核药,.,1. 尿酸是人体特有的天然水溶性抗氧化剂，生物进化到人和 猿的阶段尿酸酶基因才完全失活。 2. 高尿酸水平可能是人类比其他哺乳动物长寿的原因之一 (人类血尿酸 300 umol/l VS 牛20 umol/l) 3. 心肌梗死、脑卒中时的高尿酸血症可能是代偿性的，具有一 定的保护作用 4. 血尿酸低于120 ummol/l 为低尿酸血症，可引起免疫功能低下。,尿酸的生理作用(1),.,尿酸的生理作用(2),5.

10、 尿酸具有清除氧自由基及其他活性自由基的作用，比维生素C有 更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化，抗细胞溶解和凋亡的作用。 6. 尿酸保护肝肺血管内皮细胞的DNA，防止细胞过度氧化，延缓 自由基引起的器官退行性变。 7. 尿酸延迟T,B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡，维护机体的免 疫防御能力,.,28,与高尿酸相关的各项因素,.,高尿酸血症危害,.,痛风病理生理 HUA仅10%-20%发生Gout,尿酸呈弱酸性，其pKa为5.75 10.3 在pH7.4的生理条件下，99%的尿酸呈离子化 在血液中为单钠尿酸 在尿液中为尿酸钾、尿酸铵和尿酸钙 仅仅在pH为5.7的部分尿道该化合物以尿酸形式存在 体温37

11、、血pH值7.4，尿酸盐在血液中饱和度380mol/L(6.4mg/dL),.,尿酸盐结晶,.,痛风病理生理,血清尿酸 关节软骨 血尿酸饱和度 韧带、滑膜 、皮下软组织 其他 肾脏,.,痛风性关节炎-病理生理,血液尿酸饱和 血浆ALB、1、 2 局部组织温度、pH,血供少 温度低 pH值,组织炎性反应 异物反应,急性痛风 性关节炎,软骨退行性 滑囊增厚 软骨下骨质破坏 周围组织纤维化 关节强硬、畸形,慢性痛风 性关节炎,.,.,痛风石-病理生理,血尿酸 持续,尿酸盐结晶,慢性炎症反应 上皮肉芽肿,痛风石,痛风石(tohpi) 痛风特征性病变 细小针状结晶 被上皮细胞、巨核细胞包围 分叶核细胞浸

12、润,关节软骨,滑囊 耳轮,腱鞘 关节周围组织 皮下组织 肾脏间质,.,痛风肾脏病变-病理生理,尿酸盐,肾髓质 锥体,白细胞 巨嗜细胞浸润,慢性间质性肾炎,痛风性肾病 (尿酸性肾病),集合管 肾盂肾盏 输尿管,尿路阻塞,急性梗阻性肾病 急性尿酸性肾病,尿酸性肾石病,尿酸盐结晶在间质沉积较皮质高8倍 pH升高2，尿酸在尿液中溶解性升高20倍 84%肾结石为单纯性尿酸(非尿酸盐)结石 4%尿酸与草酸钙结合,形成草酸或磷酸钙结石 血尿酸 770mol/L，24h 尿尿酸 6.45mmol/d，50肾石病； 尿pH 7.4 99% 离子状态(尿酸钠盐) 7.0 溶解度增加10倍 5.0 85非离子状态,

13、.,慢性尿酸性肾病,.,痛风与高尿酸血症的关系,.,痛风危险因素,高尿酸血症 年龄 男性高峰40岁 (30 - 50岁) 绝经后女性发病增加 性别 95%为男性 男:女 10:1 家族遗传倾向 20% 患者阳性家族史 (国外统计40%) 1%原发痛风由先天性酶缺陷引起 肥胖及体力活动少 肉食多而奶制品少 每天肉食比例增加，痛风危险性增加21% 每天海产品比例增加，痛风危险性增加7%,.,临床表现-分期,无症状性高尿酸血症 (Asymptomatic hyperuricemia) 急性痛风性关节炎 (Acute gouty arthritis) 痛风间歇期 ( Intercritical gou

14、t) 慢性砂砾性痛风 (Chronic tophaceous gout) 皮下痛风石结节 慢性痛风性关节炎 慢性痛风性肾病和肾结石,.,临床表现-无症状性高尿酸血症,无临床表现 血清尿酸浓度随年龄、性别而异 儿童期无性别差异 性成熟后男性高于女性约1mg/dL 女性绝经期与男性接近 血尿酸间断 血尿酸持续 历时数年数十年/终身不发病 512%高尿酸血症发展为痛风 直接转为痛风性肾病,.,.,临床表现-急性痛风性关节炎,暴饮暴食 饮酒过量 劳累 感染 外伤 手术 创伤 关节周围受压 鞋履不适,诱因,.,临床表现-急性痛风性关节炎,最具特征性症状 起病急骤(数小时)2448小时达到高峰 夜间发病

15、关节红、肿、痛、热， 单关节，75%累及下肢关节 第一跖趾关节(足痛风，podagra) 所有痛风急性发作 50% 85%90%痛风患者在病程不同阶段受累 手足其他小关节、踝、膝、腕、肘 很少累及躯干中轴关节 肩关节、髋关节、脊椎 初期单关节、双侧交替发生 全身症状 头痛，低热 3天2周缓解,.,临床表现-间歇期,2次急性痛风性关节炎发作的间期 无明显后遗症 局部不同程度色素沉着、瘙痒和脱屑 数周数十年 初次发作有较长间歇期 (1-2年) 约60% 患者1年内复发 约78%患者2年内复发 随病情进展间歇期缩短，受累关节增多 仅7%患者10年内仅发作一次 少数终生1次 个别无明显间歇期 受累关节不适，休息后缓解,.,临床表现-慢性痛风性关节炎,未治疗或治疗不规律 2-3年或7-8年 关节炎反复发作 受累关节增多 痛风石形成与高尿酸血症病程和严重程度相关 晚期出现关节畸形 关节软骨及骨质破坏 持续关节疼痛 反应性增生 肿胀、强直、畸形 关节周围纤维化 甚至骨折,.,.,临床表现-慢性痛风性关节炎,痛风石与血清尿酸水平和 持续时间相关 多在起病10年后出现 血尿酸 535 umol/L , 50%发生 血尿酸 475 umol/L, 90%不发生 痛风石时间较短