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1、.,乳腺癌保乳治疗,开封市中心医院,.,2,授课内容,乳腺癌治疗发展史 保乳治疗定义、适应症、禁忌症 保乳治疗围手术期处理 保乳术后辅助治疗 保乳术后并发症及监测,.,3,乳腺癌外科治疗发展史,1894年Halsted 开创根治术 全乳+胸大肌+区域淋巴结 20世纪中叶 扩大根治术 20世纪80年代 保乳治疗 肿瘤扩大切除+腋窝淋巴结清扫+术后放疗,.,4,乳腺癌外科治疗发展史,1894年Halsted 开创根治术 20世纪70年代Fish理论提出：乳腺癌是全身性疾病 2013年12月第26届SABCS上，意大利著名肿瘤外科专家Umberto Veronsi指出：乳腺癌的治疗策略已经从最大可耐
2、受治疗转变为最小的有效治疗,.,5,乳腺癌治疗概念的转变,随着对乳腺癌生物学行为的深入了解，已经认识到乳腺癌在早期就是一种全身性疾病,单一的手术切除,全身性综合治疗 （手术、化疗、放疗、内分泌治疗、 生物靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等）,.,6,乳腺癌手术术式的变迁,.,7,肿块,肿块,淋巴结,改良根治术 根治术,淋巴结,改良根治术 根治术手术范围,.,8,改良根治术及根治术后外观,.,9,根治术与保乳术后美容差异,.,10,何为乳腺癌保乳治疗(BCT)？,Breast Conserving Treatment (BCT) 在完整切除癌瘤前提下，保留了大部分乳房，基本保持了乳房外形，并配合予以
3、术后放疗 保留乳房手术包括肿块扩大切除、象限切除术+/-腋窝淋巴结清扫,.,11,BCT的优点,保留大部分乳房提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术并发症 可以获得与“传统” 根治术相同的长期生存率 若患侧肿瘤复发，还可进行全乳切除仍可获得与根治术相似的生存率,.,12,BCT目的,在不牺牲无复发生存率和总生存率前提下，保留可以接受的乳房外形 降低手术对患者的损伤 保持乳房的自然形态 良好的肿瘤局部控制效果 （达到与根治术相同的远期生存率，局部复发率低，良好的美容效果）,.,13,BCT最终目标,去除病灶 为患者争取较高生存率的同时保全良好的乳房外形,.,14,BCT必备条件,技术和设备条件
4、：外科、病理科、 影像科、肿瘤放疗科密切协作 保乳意愿、术后放疗、全身治疗、随访 切净度 可接受的外观 适型调强放疗,.,15,BCT适应症,T3cm 钼钯、 MRI无弥散性钙化及多发癌灶 CR活检,不同意扩大手术范围 快速病理检查证实切缘无癌细胞 保乳意愿 有适型放疗条件,.,16,BCT绝对禁忌症,妊娠期间放疗 弥散可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不致影响美观 阳性病理切缘,.,17,BCT相对禁忌症,既往做过胸壁或乳腺放疗，剂量和处方量的常识是必要的 累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和狼疮,.,18,复发高危因素,肿瘤5cm 弥散性阳
5、性病理切缘 对乳腺癌遗传倾向有所了解或仍在怀疑的妇女 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险,.,19,BCT注意事项,强调治疗的规范性 保证肿瘤控制效果前提下改善乳房外观 注意多学科协作 术前全面检查，仔细认真评估 明确无可疑大体病灶残留 病理切缘阴性 标准腋清扫,.,20,乳腺癌保乳治疗基本策略,手术：切除肿瘤及其周围部分乳腺组织 清扫患侧腋窝淋巴结（前哨淋巴结活检阴性者免清扫） 放疗：杀灭可能残留的癌细胞 全身综合治疗：消灭微转移灶,.,21,严格掌握肿瘤局部切除范围,切缘状态是影响肿瘤复发的最为关键的因素之一 肉眼观察切除位于肿瘤外0.
6、5-1cm的组织 常规标记肿瘤各切缘并行快速病理检查，以确保各切缘阴性 镜下切缘距肿瘤1mm以上被认为是可接受的合理范围，5年局部复发率在5%以下,.,22,肿瘤扩大切除术（北美） 象限切除（ 欧洲 ）,肿块,肿块,乳腺癌保乳手术切除范围,.,23,不同术式特点,肿瘤扩大切除 距肿瘤边缘1cm 术后乳腺外形较好 复发率稍高,象限切除术 乳腺游离范围1/3象限，乳腺切除范围1/4象限 切缘距肿物边缘2-3cm 切除组织多，外形稍差 局部复发率低,.,24,保乳治疗前谈话,保乳和全乳切除生存率、远处转移机会相当 癌肿扩切加腋清，术后全乳放疗、全身治疗 术后治疗与乳房切除相同，需放疗、费用 5年复发
7、率：根治术为3-5，保乳5-7 虽选保乳，术中可能改为全乳切除术,.,25,BCT术前准备,彩超、钼靶、MRI 签知情同意书 CNB检查,.,26,病灶的术前定位,肿块未触及或小于1c者,应术前定位,以确定手术部位及切除范围,.,27,手术,乳房和腋窝分别切口，乳尾区肿瘤可一个切口 肿瘤及周围1cm的组织及胸大肌筋膜 标本上、下、内、外、前、后切缘标记 判定切缘，术后病理核实 切缘+再切/全乳切除 瘤床标记 前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫,.,28,切口设计,.,29,象限切除术的切除及游离范围,.,30,BCS手术操作,病灶完整切除 完好切缘质量 切缘方位准确性 外观影响：乳腺切除范围、切口
8、大小、部位、切入方式、创腔处理、腋清情况,.,31,病理检查,病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量 其它同常规病理检查,.,32,保乳示例,女，43岁 右乳肿块5天 右乳尾区肿块约2.52.02.0，质硬，边界不清，活动差。皮肤正常。腋窝阴性。,.,33,彩超,.,34,钼钯,.,35,切口选择,.,36,切除病灶,.,37,瘤床情况,.,38,清扫腋窝淋巴结,.,39,手术结束,.,40,病理B091010,.,41,术后正面观,.,42,术后侧面观,.,43,术后侧面观,.,44,辅助全身综合治疗,辅助化疗 辅助内分泌治疗 靶向治疗、生物治疗、基因治疗 中医中药治疗,.,45,辅助放疗,必须术
9、后放疗 无辅助化疗指征者术后8周内放疗 靶区 照射剂量,.,46,BCT放疗适应症,BCT者均应放疗 70岁以上，激素受体+、腋窝-、T1、切缘-者可以仅行内分泌治疗,.,47,BCT放疗时机,辅助化疗后2-4周放疗，建议24周内开始 蒽环类、紫杉类方案不与放疗同期 无辅助化疗指征者术后8周开始放疗 内分泌治疗和靶向治疗可在放疗期间开始，也可放疗结束后开始,.,48,BCT放疗剂量,适型调强放射治疗 切线野及引流区50Gy（1.8-2Gy/次），瘤床追加10-15Gy，阴性60Gy，阳性65Gy,.,49,BCT外观问题,完好 3年 35cm3 73% 36-85cm3 51% 良好 3年 3
10、5cm3 96% 36-85cm3 94% 尚可 不良,.,50,保乳术后外观,.,51,乳房大小 肿瘤大小、部位、深度 手术方式：肿块扩切 7%乳头差异3cm 象限切除 21%乳头差异3cm 放疗 45-50GY，10-15GY，60GY,BCT乳房外观影响因素,.,52,并发症,乳房水肿 皮肤凹陷 乳房纤维化 毛细血管扩张 上臂水肿,.,53,BCT局部复发危险因素,病人因素：年轻（年龄55岁4%） 先天基因异常 肿瘤因素：广泛导管内癌（EIC） 切缘癌残留 治疗因素：手术切除范围 放疗 瘤床追加照射 辅助性全身治疗,.,54,BCT术后监测,BCS监测意义 整形及其效果评估 局部复发监测
11、 远处转移之监测 并发症/不良反应监测 心理检测及支持 监测项目,.,55,BCT术后监测意义,延长生存期 改善生活质量 积累资料 推动医学发展,.,56,整形及其效果评估,整形及其效果评估及其意义 自信心、自尊心、社会参与意识 美容效果评定标准,.,57,乳房外形评定标准,分级 对称性 乳头水平差距 手感及皮肤改变 优 对称 2cm 对称，与对侧无差别，皮肤正常 良 对称 3cm 基本正常或略小于对侧，手感略 差，皮肤颜色有改变 差 明显不对称 3cm 变形较对侧明显缩小，手感差 ， 皮肤增厚，呈橡皮状、表面粗糙,.,58,局部复发监测,特点 前3年5-15% 特征 乳房肿块/结节，锁骨下
12、腋窝深处 胸骨旁皮下肿块， 锁骨上LN肿大，上肢水肿 类型 复发 5年 新发癌灶 5年,.,59,远处转移之监测,肺 骨 肝,.,60,并发症/不良反应监测,变形 放疗 皮肤变硬 淋巴水肿 放射性心肌炎 肋骨炎 骨折 肺纤维化 上肢淋巴水肿 肩关节功能障碍 化疗 卵巢功能 少经/闭经 内分泌治疗 子宫内膜癌 B超 内膜活检,.,61,BCT术后监测项目,常规监测：病史、体检、超声、钼钯 复发及转移监测 血常规、生化、骨扫描、CT、MRI、 肿瘤标志 肿块：FNA、CNB、CBS、冰冻,.,62,BCT后患侧乳房复发监测及处理,临床体检：2年内，1次/3-4月；2-5年，1次/6月；5年后，1次/年 影像检查：辅助治疗结束后6月内开始，彩超、钼靶，1次/年，有条件者MRI 可疑复发/第二原发灶，CNB/切除活检 局部复发者全乳切除,.,63,BCT术后局部复发处理,全乳切除乳房再造 再保乳,.,64,早期乳腺癌的治疗,.,65,提高认识 转变观念,.,66,目标,社 会 满 意,亲 属 满 意,患 者 满 意,.,67,结论,保乳治疗无论是精神上还是肉体上都有全乳房切除无可比拟的优势。 随着人民生活水平、对保乳认识的提高及医疗技术进步，保乳治疗将逐渐成为乳腺癌的主要治疗模式,.,68,/10/29,.,69,
