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1、.,乳腺癌保乳治疗,开封市中心医院,.,2,授课内容,乳腺癌治疗发展史 保乳治疗定义、适应症、禁忌症 保乳治疗围手术期处理 保乳术后辅助治疗 保乳术后并发症及监测,.,3,乳腺癌外科治疗发展史,1894年Halsted 开创根治术 全乳+胸大肌+区域淋巴结 20世纪中叶 扩大根治术 20世纪80年代 保乳治疗 肿瘤扩大切除+腋窝淋巴结清扫+术后放疗,.,4,乳腺癌外科治疗发展史,1894年Halsted 开创根治术 20世纪70年代Fish理论提出:乳腺癌是全身性疾病 2013年12月第26届SABCS上,意大利著名肿瘤外科专家Umberto Veronsi指出:乳腺癌的治疗策略已经从最大可耐
2、受治疗转变为最小的有效治疗,.,5,乳腺癌治疗概念的转变,随着对乳腺癌生物学行为的深入了解,已经认识到乳腺癌在早期就是一种全身性疾病,单一的手术切除,全身性综合治疗 (手术、化疗、放疗、内分泌治疗、 生物靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等),.,6,乳腺癌手术术式的变迁,.,7,肿块,肿块,淋巴结,改良根治术 根治术,淋巴结,改良根治术 根治术手术范围,.,8,改良根治术及根治术后外观,.,9,根治术与保乳术后美容差异,.,10,何为乳腺癌保乳治疗(BCT)?,Breast Conserving Treatment (BCT) 在完整切除癌瘤前提下,保留了大部分乳房,基本保持了乳房外形,并配合予以
3、术后放疗 保留乳房手术包括肿块扩大切除、象限切除术+/-腋窝淋巴结清扫,.,11,BCT的优点,保留大部分乳房提高生活质量,改善患侧上肢功能,减少手术并发症 可以获得与“传统” 根治术相同的长期生存率 若患侧肿瘤复发,还可进行全乳切除仍可获得与根治术相似的生存率,.,12,BCT目的,在不牺牲无复发生存率和总生存率前提下,保留可以接受的乳房外形 降低手术对患者的损伤 保持乳房的自然形态 良好的肿瘤局部控制效果 (达到与根治术相同的远期生存率,局部复发率低,良好的美容效果),.,13,BCT最终目标,去除病灶 为患者争取较高生存率的同时保全良好的乳房外形,.,14,BCT必备条件,技术和设备条件
4、:外科、病理科、 影像科、肿瘤放疗科密切协作 保乳意愿、术后放疗、全身治疗、随访 切净度 可接受的外观 适型调强放疗,.,15,BCT适应症,T3cm 钼钯、 MRI无弥散性钙化及多发癌灶 CR活检,不同意扩大手术范围 快速病理检查证实切缘无癌细胞 保乳意愿 有适型放疗条件,.,16,BCT绝对禁忌症,妊娠期间放疗 弥散可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛,不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不致影响美观 阳性病理切缘,.,17,BCT相对禁忌症,既往做过胸壁或乳腺放疗,剂量和处方量的常识是必要的 累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和狼疮,.,18,复发高危因素,肿瘤5cm 弥散性阳
5、性病理切缘 对乳腺癌遗传倾向有所了解或仍在怀疑的妇女 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险,.,19,BCT注意事项,强调治疗的规范性 保证肿瘤控制效果前提下改善乳房外观 注意多学科协作 术前全面检查,仔细认真评估 明确无可疑大体病灶残留 病理切缘阴性 标准腋清扫,.,20,乳腺癌保乳治疗基本策略,手术:切除肿瘤及其周围部分乳腺组织 清扫患侧腋窝淋巴结(前哨淋巴结活检阴性者免清扫) 放疗:杀灭可能残留的癌细胞 全身综合治疗:消灭微转移灶,.,21,严格掌握肿瘤局部切除范围,切缘状态是影响肿瘤复发的最为关键的因素之一 肉眼观察切除位于肿瘤外0.
6、5-1cm的组织 常规标记肿瘤各切缘并行快速病理检查,以确保各切缘阴性 镜下切缘距肿瘤1mm以上被认为是可接受的合理范围,5年局部复发率在5%以下,.,22,肿瘤扩大切除术(北美) 象限切除( 欧洲 ),肿块,肿块,乳腺癌保乳手术切除范围,.,23,不同术式特点,肿瘤扩大切除 距肿瘤边缘1cm 术后乳腺外形较好 复发率稍高,象限切除术 乳腺游离范围1/3象限,乳腺切除范围1/4象限 切缘距肿物边缘2-3cm 切除组织多,外形稍差 局部复发率低,.,24,保乳治疗前谈话,保乳和全乳切除生存率、远处转移机会相当 癌肿扩切加腋清,术后全乳放疗、全身治疗 术后治疗与乳房切除相同,需放疗、费用 5年复发
7、率:根治术为3-5,保乳5-7 虽选保乳,术中可能改为全乳切除术,.,25,BCT术前准备,彩超、钼靶、MRI 签知情同意书 CNB检查,.,26,病灶的术前定位,肿块未触及或小于1c者,应术前定位,以确定手术部位及切除范围,.,27,手术,乳房和腋窝分别切口,乳尾区肿瘤可一个切口 肿瘤及周围1cm的组织及胸大肌筋膜 标本上、下、内、外、前、后切缘标记 判定切缘,术后病理核实 切缘+再切/全乳切除 瘤床标记 前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫,.,28,切口设计,.,29,象限切除术的切除及游离范围,.,30,BCS手术操作,病灶完整切除 完好切缘质量 切缘方位准确性 外观影响:乳腺切除范围、切口
8、大小、部位、切入方式、创腔处理、腋清情况,.,31,病理检查,病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量 其它同常规病理检查,.,32,保乳示例,女,43岁 右乳肿块5天 右乳尾区肿块约2.52.02.0,质硬,边界不清,活动差。皮肤正常。腋窝阴性。,.,33,彩超,.,34,钼钯,.,35,切口选择,.,36,切除病灶,.,37,瘤床情况,.,38,清扫腋窝淋巴结,.,39,手术结束,.,40,病理B091010,.,41,术后正面观,.,42,术后侧面观,.,43,术后侧面观,.,44,辅助全身综合治疗,辅助化疗 辅助内分泌治疗 靶向治疗、生物治疗、基因治疗 中医中药治疗,.,45,辅助放疗,必须术
9、后放疗 无辅助化疗指征者术后8周内放疗 靶区 照射剂量,.,46,BCT放疗适应症,BCT者均应放疗 70岁以上,激素受体+、腋窝-、T1、切缘-者可以仅行内分泌治疗,.,47,BCT放疗时机,辅助化疗后2-4周放疗,建议24周内开始 蒽环类、紫杉类方案不与放疗同期 无辅助化疗指征者术后8周开始放疗 内分泌治疗和靶向治疗可在放疗期间开始,也可放疗结束后开始,.,48,BCT放疗剂量,适型调强放射治疗 切线野及引流区50Gy(1.8-2Gy/次),瘤床追加10-15Gy,阴性60Gy,阳性65Gy,.,49,BCT外观问题,完好 3年 35cm3 73% 36-85cm3 51% 良好 3年 3
10、5cm3 96% 36-85cm3 94% 尚可 不良,.,50,保乳术后外观,.,51,乳房大小 肿瘤大小、部位、深度 手术方式:肿块扩切 7%乳头差异3cm 象限切除 21%乳头差异3cm 放疗 45-50GY,10-15GY,60GY,BCT乳房外观影响因素,.,52,并发症,乳房水肿 皮肤凹陷 乳房纤维化 毛细血管扩张 上臂水肿,.,53,BCT局部复发危险因素,病人因素:年轻(年龄55岁4%) 先天基因异常 肿瘤因素:广泛导管内癌(EIC) 切缘癌残留 治疗因素:手术切除范围 放疗 瘤床追加照射 辅助性全身治疗,.,54,BCT术后监测,BCS监测意义 整形及其效果评估 局部复发监测
11、 远处转移之监测 并发症/不良反应监测 心理检测及支持 监测项目,.,55,BCT术后监测意义,延长生存期 改善生活质量 积累资料 推动医学发展,.,56,整形及其效果评估,整形及其效果评估及其意义 自信心、自尊心、社会参与意识 美容效果评定标准,.,57,乳房外形评定标准,分级 对称性 乳头水平差距 手感及皮肤改变 优 对称 2cm 对称,与对侧无差别,皮肤正常 良 对称 3cm 基本正常或略小于对侧,手感略 差,皮肤颜色有改变 差 明显不对称 3cm 变形较对侧明显缩小,手感差 , 皮肤增厚,呈橡皮状、表面粗糙,.,58,局部复发监测,特点 前3年5-15% 特征 乳房肿块/结节,锁骨下
12、腋窝深处 胸骨旁皮下肿块, 锁骨上LN肿大,上肢水肿 类型 复发 5年 新发癌灶 5年,.,59,远处转移之监测,肺 骨 肝,.,60,并发症/不良反应监测,变形 放疗 皮肤变硬 淋巴水肿 放射性心肌炎 肋骨炎 骨折 肺纤维化 上肢淋巴水肿 肩关节功能障碍 化疗 卵巢功能 少经/闭经 内分泌治疗 子宫内膜癌 B超 内膜活检,.,61,BCT术后监测项目,常规监测:病史、体检、超声、钼钯 复发及转移监测 血常规、生化、骨扫描、CT、MRI、 肿瘤标志 肿块:FNA、CNB、CBS、冰冻,.,62,BCT后患侧乳房复发监测及处理,临床体检:2年内,1次/3-4月;2-5年,1次/6月;5年后,1次/年 影像检查:辅助治疗结束后6月内开始,彩超、钼靶,1次/年,有条件者MRI 可疑复发/第二原发灶,CNB/切除活检 局部复发者全乳切除,.,63,BCT术后局部复发处理,全乳切除乳房再造 再保乳,.,64,早期乳腺癌的治疗,.,65,提高认识 转变观念,.,66,目标,社 会 满 意,亲 属 满 意,患 者 满 意,.,67,结论,保乳治疗无论是精神上还是肉体上都有全乳房切除无可比拟的优势。 随着人民生活水平、对保乳认识的提高及医疗技术进步,保乳治疗将逐渐成为乳腺癌的主要治疗模式,.,68,/10/29,.,69,