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1、急诊值班中口腔内科常见疾病的诊断和处理,主讲人： 林芳,口腔内科急症的正确诊断和治疗，是我们专业医师必须掌握的基本技能。在口腔医学科学飞速发展的今天，它已经在临床工作中显得越来越重要。今天就其常见问题以及处理方法，分类整理如下：,一、牙体牙髓病急症 二、牙周病急症 三、医源性急症 四、儿童牙病和妇女特殊时期的牙病 处理的几点看法,一、牙体牙髓病急症,（一） 急性牙髓炎 临床表现：自发性和阵发性疼痛 疼痛常不能定位 温度刺激使疼痛加剧,提 示：当冷水可使疼痛稍微缓解，则提示 牙髓已有化脓或部分坏死且此时可 以定位。,可见深龋等硬组织缺损或充填物脱落或部分脱落。 由牙周病引起的逆行性牙髓感染，可检
2、查到深牙周袋或部分根分叉暴露，且有一定的松动度。,检查：,牙隐裂是又一常见的原因，其诊断有一定的难度。 1.上颌第一、第二磨牙最为多见，其次是下颌第一、 第二磨牙以及上颌前磨牙。 2. 隐裂位置常与牙合面某些窝沟的位置重叠并向一 侧或两侧边缘嵴延伸。 3. 上颌磨牙隐裂线常与牙合面近中舌沟重叠； 下颌磨牙隐裂线常与牙合面近远中发育沟重叠，并 越过边缘嵴，但亦有与牙合面颊舌重叠的隐裂； 前磨牙的隐裂常常是近远中向的。,提示： 重度磨耗、过陡的牙尖及功能尖处牙釉质色泽形态异常应该多加关注。,检查时，确定患牙是最为重要的，当患者告之有剧烈疼痛而分不清是哪一种时，需要我们有更大的耐心和细心。 叩诊可以
3、在一定程度上起到作用，要养成上下颌牙均要检查的习惯。 用局部麻醉来确定患牙，一般应放在其他检查后进行.,鉴别诊断： 1. 三叉神经痛 -有“扳机点” 2. 龈乳头炎 -持续胀痛,可见龈 乳头充血红肿,局部牙龈明显触痛 3. 急性上颌窦炎-因解剖关系可表现为牙髓炎症状,但一般检查未见明显患牙。患者伴有头痛、鼻塞、浓涕、上颌窦前壁有压痛,治疗：开髓引流，安抚镇痛,提示: 开髓孔要够大 可放CP或丁香油棉球安抚5-10min后 即可放失活剂 开髓后仍旧剧烈疼痛者,则需要直接 拔髓冲洗根管,(二) 急性尖周炎 急性尖周炎可分为浆液期和化脓期。一般情况下，在急诊中多常见为化脓期，这时期的患牙疼痛剧烈，持
4、续跳痛感，患者自觉有牙齿伸长，咬合痛，咬合困难，患牙有一定的松动度。虽然定位较牙髓炎准确，但邻牙都有不同程度的疼痛。 温度试验无反应，根部粘膜水肿，严重者可伴有全身症状。,治疗： 急性尖周炎的处理，主要是缓解疼痛以及消除肿胀，待转归为慢性炎症后行RCT术常规处理。尖周炎的应急处理，根据病变的程度和不同的发展阶段有所不同。,髓腔开放 切开排脓 通畅根管，冲洗根管 调牙合磨改 消炎止痛 急性期拔牙有利于牙槽窝引流（为防止炎症扩散必须同时全身用药）,（三） 急性牙体损伤（牙外伤） 1、 牙挫伤 定义：是指牙齿受外力后所引起的牙周膜损伤，但无牙齿的折断。 治疗： 原则是使患牙充分休息，以利于恢复，一般
5、多采用调牙合（患牙、对牙合牙）以减轻咀嚼力。必要时可使之无咬合。若松动明显，可行固定术。,2、 牙脱位 定义：是指牙齿受外力作用而偏离或脱离牙 槽窝者。 治疗：原则是尽量保存患牙 部分脱位：局麻下复位，结扎固定 嵌入性脱位：复位两周后行RCT，但对于年轻恒 牙，不可强行拉出复位，以免造成更大创伤。 对症处理、观察，任其自然萌出是最可取的方法。,（三） 急性牙体损伤（牙外伤）,完全脱位：在0.5小时内进行再植，大多数预后较好，此类情况RCT术可放在术后34周进行。如果伤后2小时以上再就诊者，由于牙髓和牙周膜细胞已经坏死，因此只能在体外完成RCT术后，在经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。,（三
6、） 急性牙体损伤（牙外伤）,提示： 年轻的恒牙完全脱位，若就诊迅速或植入固定及时，牙髓可能继续生存，不要贸然拔髓，可以继续观察，定期复查。,3、牙折 按照部位可分为冠折、根折、冠根折三类。 按照牙髓是否暴露可分为露髓和未露髓两类。,（三） 急性牙体损伤（牙外伤）,治疗：,脱敏 简单充填（垫底）,RCT+光固化 或RCT+烤瓷冠,RCT+烤瓷冠,RCT+烤瓷冠 提示：该烤瓷冠材料通常用贵金属以免刺激牙龈,拔除,RCT,观察,痊愈,根切,二、牙周病急症,（一）牙周脓肿 临床表现：牙龈肿胀、疼痛、出血或坏死 治 疗：原则是止痛，防止感染扩散以 及脓液引流。脓肿初期，可清除 大块牙石，冲洗牙周袋，袋内
7、置 药，全身给予抗生素或支持疗 法。,提示： 切开脓肿应达深部，以使脓液尽可能够彻底 引流 冲洗时药物的顺序（略） 过早切开引流容易造成流血过多和疼痛， 注意鉴别诊断，不要轻易开髓。,二、牙周病急症,（二）急性龈乳头炎 临床表现：牙间乳头发红肿胀，探触和吸吮 时多出血，有自发性疼痛和明显 的接触痛。 提 示：有时疼痛可表现为明显的自发痛和 中等程度的冷热刺激痛，易于牙髓 疼混淆。,二、牙周病急症,治疗： 首先去除邻面牙石、菌斑、食物残渣以及其他刺激因素。用双氧水冲洗牙间隙，然后敷以药物，炎症即可消退，彻底去除病因是治愈本病的关键。,（三）急性多发性龈脓肿 临床表现：起病急，有前驱症状，如发热、
8、 口干、疲惫等。龈乳头鲜红，可见 多个牙间乳头有小脓肿形成，患牙 有轻度叩痛。患者疼痛感剧烈，常 伴有发热等全身症状。,二、牙周病急症,（三）急性多发性龈脓肿 提示：本病发生于非牙周炎患者，无真性牙周 袋和牙槽骨吸收，脓肿位于龈乳头内。 治疗：局部治疗同牙周脓肿治疗，与此同时加 大全身治疗。,（四）牙龈出血 牙龈出血是指牙龈活动或自发性渗血，包括牙龈表面以及牙龈沟内出血。它主要是牙周病的临床表现；但同时也是一些严重系统性疾病在口腔中的临床表现之一。因此，仔细询问病史很为关键。若病史不详，则在处理过程中始终保持警惕。,二、牙周病急症,处理原则： 无论何种原因的出血，局部止血是牙科医师的重要技术，
9、其基本原则是： 找出出血部位，顺序可采用 上颌-下颌-远中-近中 减少损伤（袋内壁损伤是牙龈出血的基本原因） 压迫止血，除非有明显的裂伤，否则不宜采用缝 合止血 控制菌斑和菌斑滞留因素,处理方法： 在明确出血部位的情况下，对患牙及邻牙做龈上洁治，最好是超声洁治。 对出血的部位做龈下刮治，去除明显的龈下牙石，初步的根面平整。 用3%双氧水和生理盐水冲洗袋区，去除袋内刮除的牙石和坏死组织。,处理方法： 对颊舌侧袋壁出血，可用一手指压迫 棉球抵压在袋壁牙龈3min；对邻面区 出血，可用一小棉球浸双氧水压入间 隙压迫止血。 压入间隙的棉球2日后去除，1周后做 基础治疗。 辅助性使用抗生素和漱口剂。,提
10、示： 在局部有刺激的情况下，压迫止血无济于事。 在不能有效止血的情况下，使用止血剂，包括 肾上腺素、止血粉，牙周塞治剂可能造成新的 出血，延误治疗。 对由严重系统性疾病引起的牙龈出血应引起注 意，不能放弃以局部止血为主的止血原则。 控制菌斑，消除炎症是止血的最终方法。,三、医源性急症,医源性急症是指在临床诊治工作中由于各种原因（主客观）及操作不当所 致患者术中或术后的急性并发症或意外。,（一）药物过敏 甲醛甲酚、丁香油、樟脑酚等口腔内科常用药物可见过敏病例发生。 临床表现： 过敏性口炎，突发支气管哮喘，全身过敏反应。 一般在封药后数小时发生，可表现为封药的牙齿发痒疼痛，继而患牙周围的口颊粘膜出
11、现水疱。全身反应多以颜面部开始，颈、胸背部、四肢多处皮肤变红，瘙痒并隆起，有不规则风团样疹块 。,三、医源性急症,治疗： 尽快去除使用的药物，反复冲洗髓腔以及洞窝，直至干净为止。 全身用药：轻症可用息斯敏、克敏能，配以地塞米松5 10mg口服。 严密观察病情发展，加强护理，做好抗过敏性休克的急救准备，预防其发生。,附：银汞合金致敏，此类过敏多表现为接触性口炎，属于迟发性变态反应，作为急症极为少见。,（二）意外穿髓 多见于深龋处理的病例。参考病例，询问病史可得知。 临床表现：患牙剧烈疼痛，冷热诊阳性或冷热无反 应，叩诊强阳性。 治疗原则：一旦发生，即采取牙髓治疗。因为在现阶 段的急诊环境中，采用
12、直接盖髓等保存活 髓的做法不太现实。,三、医源性急症,提示： 一些比较敏感的病人在做了深龋处理以后会表现出不适加重的感觉，这里需要认真鉴别，防止误以为意外穿髓。,（三）牙髓治疗期间的疼痛 临床表现：略 处 理：症状轻者，观察，调牙合。 症状明显，去除封药，并进行 根管清洗，开放引流。,三、医源性急症,（四）牙髓治疗完成后的疼痛 处理方法基本同上。,三、医源性急症,四、儿童牙病和妇女特殊时期牙病处理的几点看法,（一）儿童牙病急症处理方法基本同于成人，其关键在于诊断准确，并且在治疗过程中尽量在态度、语言、动作上取得患儿的信任，以便治疗顺利进行。 乳牙髓腔与牙体外形的大小比例和恒牙相比，牙髓腔较大，
13、髓角高，接近牙尖表面；乳牙的根尖孔亦相对宽大，所以在深龋处理后的疼痛方面以及开髓等问题上尤要注意。,另外，乳牙外伤本身有其特点。牙根尚未发育完成或牙根已经部分吸收的乳牙，由于乳牙列期的牙槽骨较为疏松，因此造成牙根或牙冠折断的较少，更易造成牙齿移位或突出。这就需要我们警惕乳牙外伤对乳牙下方恒牙胚的影响。所以在最初接诊时应给予评估是否保留患牙。,乳牙外伤的处理原则与年轻恒牙大致相同，儿童机体的恢复能力较强，因此移位乳牙经复位后一般预后较好，除非牙齿严重脱出牙槽窝或牙根已经大部分吸收，一般均可保留受伤乳牙，不必拔除。,年轻恒牙的牙髓组织抵抗力较强，若露髓孔不大，且外伤时间短，可做直接该髓治疗，但不易成功，需要向患者交待。可在局麻下做活髓切断术。如外伤时间较长，有牙髓炎症甚至牙髓坏死，则应对及时去髓治疗。去根髓时应注意不要损伤牙乳头，可做根尖诱导成形术。,（二）妇女的特殊生理期多指月经期、妊娠期、更年期。该阶段的患者由于体内的激素水平的改变，往往使其口腔疾患的临床表现更为复杂，症状更为严重，这需要我们临床医生更加耐心细致的诊断病情，尽最大可能减轻患者的痛苦。对于妊娠早期的患者，尽可能避免用药，只能是简单地对症处理。,PPT制作人：,谢谢！,
