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1、糖尿病心血管病变的防治策略糖尿病和心血管疾病是互为因果的同源疾病。1999年,美国心脏学会明确提出“糖尿病是心血管病”的口号,使得糖尿病和心血管疾病的危险性,成为心血管和内分泌科医生共同关注的焦点。研究表明,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的心血管疾病死亡危险性增加23倍(男性)和35倍(女性),糖尿病是冠心病的等危症。 专家指出,只有同时控制血糖、血压、血脂、高凝状态及生活方式等多种危险因素,才能阻止糖尿病心血管病变并发症的发展,这是糖尿病的现代综合治疗理念。在糖尿病心血管病变的相关研究中,以及近期多重危险因素干预研究的试验结果,均强有力的证明了多重危险因素(并非仅仅降糖)的干预对糖尿病患者的
2、益处。1.降糖及改善胰岛素抵抗研究表明,强化血糖控制可以降低糖尿病患者的微血管并发症,但是否也可同时降低心血管疾病的发生风险呢?在过去十年间研究人员开展了几项为时较长的大型临床对照研究,但结果并不如人所愿,血管转归研究及各种试验并未发现强化降糖可以降低心血管疾病的发生风险,而且有些试验由于强化降糖,忽视了其他方面的治疗,至使糖尿病病死率明显增加而不得不提前终止了试验。尽管相关研究没有发现强化降糖对心血管疾病的明显益处,但临床医生不能因此而忽视强化降糖对微血管和神经病变的有利作用,而且通过长期的随访研究发现,对于初诊糖尿病患者,将糖化血红蛋白控制在7%以下,可以缓解大血管病变风险。因此在获得新的
3、证据之前,仍然推荐糖化血红蛋白控制目标为7%。根据各项研究结果表明,临床上应更强调个体化治疗。对于1型糖尿病患者,强化血糖控制可以明显降低其心血管疾病发生风险。此外,分析研究显示,病程短且无明显动脉粥样硬化的2型糖尿病患者可能从强化降糖中获得心血管益处,因此对于这些不会发生明显低血糖及其他不良反应的患者,建议将其糖化血红蛋白控制到更低的水平;对于其他2型糖尿病患者(如病程长、有严重低血糖病史、晚期动脉粥样硬化及年老体弱者),强化降糖则可能弊大于利,应该上调血糖控制目标,预防严重低血糖的发生,也不宜试图在短期内过快将其糖化血红蛋白降至接近正常水平。研究显示胰岛素抵抗可诱发和加速动脉粥样硬化,其程
4、度直接与心肌梗死、脑卒中及周围血管病等大血管病变的患病率增加相关,因此改善胰岛素抵抗可明显减少糖尿病患者的心血管事件。近年研究发现二甲双胍、噻唑烷二酮、阿卡波糖、那格列奈等药物均可改善胰岛素抵抗,降低血糖而延缓动脉粥样硬化。2.调脂2型糖尿病血脂谱特点为甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白(HDL)下降,低密度脂蛋白(LDL)增高。糖尿病心血管病变患者血脂控制目标是TG4.14毫摩尔/升,高危者3.11毫摩尔/升,LDL-C 2.6 毫摩尔/升。极高危者LDL-C2.0毫摩尔/升,TG1.04毫摩尔/升。糖尿病心血管病变患者调脂治疗首先是降低体重、增加运动、戒烟限酒及饮食控制等生活方式的干预,其
5、次是药物治疗以减少心血管事件,主要包括以降低血清LDL为主的他汀类、胆汁酸螯合剂、普罗布考等,以降低TG及升高HDL为主的贝特类(苯扎贝特、吉非罗齐、菲诺贝特等)、烟酸类及其衍生物(阿昔莫司)脂肪酸等。研究表明,只有大幅度降低LDL-C,才能使糖尿病心血管病变的危险性明显降低,所以,糖尿病患者的调脂治疗以LDL-C降低达标为首要目标。对于LDL-C已达标,而TG介于5.213.0毫摩尔/升之间,可考虑加大他汀类药物剂量,或加用烟酸/贝特类。如TG13.0毫摩尔/升,为了防止出现胰腺炎,应先用贝特类或烟酸类药物,以降低甘油三酯,待TG1.0克/24小时者应125/75毫米汞柱,常用降压药物包括利
6、尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂等,药物选择以不影响糖脂代谢的有效降压药物为主,或以不增加胰岛素抵抗甚至增加胰岛素敏感性的降压药为首选。伴有微量白蛋白尿或临床肾病者,应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类以延缓肾病的进展。以往认为糖尿病患者应慎重应用受体阻滞剂,以免掩盖低血糖反应及减少胰岛素生成。但研究显示受体阻滞剂可大大降低糖尿病病人心肌梗死的发病风险。4.降低血黏度,改善微循环已患心血管疾病或具有危险因素的糖尿病患者,应用抗血小板及抗凝剂特别重要。据报道,抗血小板治疗可减少糖尿病患者心肌梗死及卒中的联合危险约19%。在不稳定心绞痛中,低
7、分子量肝素对糖尿病病人心血管事件的减少与非糖尿病病人相同。在10项血小板糖蛋白受体抑制剂的临床试验中,糖尿病患者心血管事件绝对数减少为非糖尿病病人的2倍。阿司匹林的抗炎及抗血小板凝集的作用已得到公认,它对于心肌梗死和其他缺血性心血管疾病二级预防的效果已得到反复证实,因此对伴有高血压、血脂异常、肥胖、蛋白尿、有冠心病家族史,30岁以上吸烟的糖尿病患者,若无禁忌应常规服用阿司匹林。总之,糖尿病是一种以高血糖为特征的心血管疾病,糖尿病患者是多个心血管危险因素的聚集体,在临床工作中除严格降糖外,强化治疗全部代谢异常(即调脂稳定斑块、降压、抗凝和降糖的综合治疗)会降低糖尿病患者心血管并发症的发生率与病死率,提高其生活质量。
