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狗街小学关于心理问题重点关注学生摸底排查登记表 填表人： 填表时间： 姓名 性别 班级 联系电话 主要问题 目前状况描述已采取的措施 辅导员紧急联系人电话（家长）备注：所填信息涉及学生个人隐私，故不公开，填表人注意做好保密工作
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