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1、一例老年综合征的疑难病例讨论,全科医学科,内 容,简介 病史汇报及护理评估 疾病相关护理知识 护理讨论 总结,一 简介：,老年综合征 起源于英国 定义：指老年人由于多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群。 通常的综合症：是指一种疾病出现的多组症候表现群,前 言,老年综合评估，国外简称CGA（comprehensive gerialric assessmenl),台湾学者译为“周全性的老年评估”。 是一种多纬度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、心理学、社会学、功能状态、生存环境与生活质量方面所具有的能力和存在的问题，以便制定完善的预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与
2、临终关怀措施，更好地为老年人提供优质、高效的服务。,5,老年综合征评估概述,老年综合征评估与一般医学评估,两者区别：多因一果、一因多果,老年综合症的评估,跌倒风险评估 老年痴呆的评估 尿失禁的评估 老年谵妄的评估 老年帕金森综合征的评估 疼痛的评估 老年睡眠障碍的评估 老年多重用药的评估,平地走动与上、下楼梯,如厕与大、小便的控制,移位与穿脱衣裤、鞋袜,个人卫生、进食、洗澡,视、听功能测查,身高、体重与体重变化,三件事回顾与画钟试验,老人抑郁焦虑情形问询,社会与行为能力的评估,环境健康的评估,起立行走试验,平衡步态评估,工具ADL评估,跌倒风险评估,尿失禁评估,转眼科与耳鼻喉科,营养状况评估,
3、认知功能评估,抑郁焦虑评估,文化背景评估,角色功能评估,社会环境评估,物理环境评估,老年综合评估流程图,综合评估技术是做好老年护理的保证,正确认识评估 真正了解量表的意义和目的 掌握正确评估的方法 针对性的给予护理措施 善于统计分析评估的结果,老年人“怕”什么？,一怕摔（跌倒） 二怕呆（痴呆） 三怕堵（脑梗/心梗、前列腺增生/便秘） 四怕漏（出血/尿失禁） 五怕晕（晕厥） 六怕痛（慢性疼痛） 七怕颤（帕金森综合症） 八怕乱（精神错乱谵妄）,九怕懒（心灰意懒抑郁） 十怕软（软弱无力衰弱） 十一怕慢肿（肾性水肿内分泌/心/肝/营养不良） 十二怕速瘦（营养不良） 十三怕睡不着（睡眠障碍） 十四怕多用
4、药（多重用药） 十五怕咽不下（吞咽困难） 十六怕起不来（长期卧床）,病史汇报：患者倪永康，男，88岁,三、护理疑难问题交流讨论,1、患者皮肤高风险，压疮如何护理？ 2、糖尿病足的防护？ 3、长期卧床鼻饲患者营养如何支持？ 4、偏瘫、长期卧床患者警惕DVT发生，如何 防护？,压疮,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈
5、圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色
6、或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可
7、表明“处于危险状态”。,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶
8、段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,阶段(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述
9、（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,压疮的评估,压疮的局部评估 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等,垂直压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿
10、势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,缺 点？,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻疼痛,为
11、创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐
12、敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 岛状敷料 油纱敷料,湿性换药后：效果评价,7.7,7.16,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。,35,期压疮的敷料选用,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温
13、度。,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直径小于5mm） 2.大水疱（直径大于5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡,37,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料,38,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织
14、，减少感染。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,有关糖尿病足的防护,糖尿病足(diabetic foot),糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡
15、形成和(或)深部组织的破坏，是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。,糖尿病足(diabetic foot),引起糖尿病足的主要原因： 糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变 足部畸形继发的各种损伤 感染,糖尿病足成因分析图解,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害您腿部和足底神经。 神经病变可以使您的脚出现一些异常的感觉， 如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病足临床表现,湿性
16、坏疽,干性坏疽,混合坏疽,糖尿病足临床表现,溃疡和感染,坏死和截肢,糖尿病足临床表现,糖尿病足的特有表现,间歇性跛行： 下肢缺血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，停止行走，休息后可使症状缓解，这是缺血的早期表现； 休息痛，夜间痛： 下肢缺血加重时引起休息痛，因睡眠时心脏输出血量减少，下肢灌注血量也最少，疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛； 动脉搏动改变： 足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消失；,糖尿病患者足部自我保健要点,足部日常护理 足部卫生保健 皮肤护理 趾甲护理 保护性的舒适鞋袜,一、足部日常护理,至少必须做到以下几点： 看 每日检查脚部； 如果发现足部有伤口、红肿或化脓等异常，应及时看医生 2. 爽 保持足部清洁和干爽； 鞋必须合脚、舒适、透气和清爽； 3. 戒 戒烟戒酒，否则会减少脚部的血流； 戒长时间“翘二郎腿”，否则加大对神经、血管的压
