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1、鲍曼不动杆菌,目录,7/7/2020,鲍曼不动杆菌,属于非发酵菌不动杆菌属的革兰氏阴性杆菌。 有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。 有较强的粘附力，易于附着于物体表面。 最适生长温度为35度，有些菌株可在42度生长。 抵抗力强，在干燥的物体表面可存活25天， 远远超过其他革兰阴性杆菌,假单胞菌目 莫拉菌科 不动杆菌属,7/7/2020,鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,Nature Publishing Group. Natu
2、re reviews Microbiology.2019;5:939-951,*条件致病菌*，在机体免疫力受损时可引起各种感染，感染多见于医院环境的患者,7/7/2020,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病,7/7/2020,鲍曼不动杆菌主要引起院内感染,王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2019版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,肺炎,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,7/7/2020,鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,Garnacho-Montero J
3、 et al. Curr Opin Infect Dis.2019;23:332339,7/7/2020,近年，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战。 更是目前我国最重要的“超级细菌”。,鲍曼不动杆菌全球流行,7/7/2020,MDR、XDR、PDRAB定义,抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素,以下药物中至少3类抗菌药物耐药的菌株,多重耐药MDR,广泛耐药XDR,是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物,（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株,全耐药PDR,指对目前所能
4、获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物 （包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株,7/7/2020,2019年中国CHINET细菌耐药监测网数据分析 2019年01月吉林大学第二医院细菌耐药监测分析,7/7/2020,参与2019年CHINET耐药监测的医院,复旦大学附属华山医院 天津医科大学天津总医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 中国医学科学院北京协和医院 复旦大学附属儿科医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 中国医科大学附属第一医院 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 安徽医科大学第一附属医院 广州医科大学附属第一医院 甘肃省人民医院 新疆医科大学第一附属医院 上海交通大学附属上海儿童医院
5、卫生部北京医院 昆明医科大学第一附属医院,汪复等.中国感染与化疗杂志.2019；13(5):321-330.,收集国内主要地区13所综合性医院和2所儿童医院2019年1月1日至12月31日临床分离株,7/7/2020,菌株患者及标本来源,呼吸道,尿液,血液,无菌体液,伤口脓液,粪便,生殖道分泌物,其他,百分比(%),87.3%的菌株来自住院患者,菌株标本以呼吸道标本为主，占44.4%,汪复等.中国感染与化疗杂志.2019；13(5):321-330.,2019年中国CHINET细菌耐药性监测,7/7/2020,我国G-菌的检出率逐年上升,2019-2019年CHINET耐药监测结果显示，我国G
6、-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降,1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2019;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2019年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2019;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2019;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2019;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2019;13(5
7、):321-330.,7/7/2020,不动杆菌检出率的增长趋势,2019-2019年CHINET细菌耐药监测提示： 不动杆菌检出率逐年增加,检出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850 59287 72397,13.7,16.8,7/7/2020,不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率50%,敏感率(%),舒巴坦 他唑巴坦,除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%,汪复等.中国感染与化疗杂志.2019；13(5):321-330.,7/7/2020,2019年01月吉林大学第二医院细菌耐药监测,2019
8、年01月临床共分离非重复的细菌208株 各种标本中，以分离细菌数量排序，列于前四位的依次为 痰、分泌物、尿液、血液。,细菌标本来源,7/7/2020,临床常见分离细菌的分布,eco大肠埃希菌 aba鲍曼不动杆菌 kpn肺炎克雷伯菌 sau金黄色葡萄球菌 scn凝固酶阴性葡萄球菌 pae铜绿假单胞菌 spn肺炎链球菌 pma嗜麦芽寡养单胞菌 ecl阴沟肠杆菌 ent肠球菌属,7/7/2020,鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况,哌拉西林,氨苄西林/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,头孢曲松,头孢吡肟,亚胺培南,阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素,环丙沙星,左氧氟沙星,复方新诺明,7/7/2020
9、,鲍曼不动杆菌的耐药机制,鲍曼不动杆菌的耐药机制比较复杂 几乎各类抗生素的耐药表型及基因型都在鲍曼不动杆菌上有所表现 、耐药酶或称药物灭活酶的产生 、外膜蛋白的减少缺失或突变 、药物外排泵的形成 、药物作用靶位的改变或受到保护 、可移动遗传元件参与的耐药基因的传递,1、凌保东.鲍曼不动杆菌抗生素多重耐药性：耐药机制与感染治疗对策J.中国抗生素杂志，2019.35（4）：241-254 2、吴春阳.鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展J国际检验医学杂志，2019.34,7/7/2020,对- 内酰胺类抗菌药物耐药机制 青霉素类、头孢菌素类、单环-内酰胺类和碳青霉烯,主要是-内酰胺酶的产生 其
10、他还包括膜孔道蛋白的缺失 外排泵的表达 青霉素结合蛋白改变,-内酰胺酶：以蛋白顺序分为A、B、C、D四类 A类酶为超广谱-内酰胺酶ESBLs、 B类为金属酶、C类为头孢菌素酶AmpC酶 、D类为苯唑西林酶(OXA酶) 其中D类OXA-23型是造成鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要基因型国内外均有报道 外膜蛋白CarO缺失介导碳青霉烯类抗生素的耐药性。 2019年阿根廷学者报道,7/7/2020,对氨基糖苷类抗菌药物耐药抗菌作用机制 主要是产生氨基糖苷修饰酶AMEs 即乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）、核苷酸转移酶（AAD） 外膜通透性降低 主动外排 靶位突变,7/7/2020
11、,对喹诺酮类抗菌药物耐药机制 靶点蛋白结构改变 主要是DNA旋转酶A亚单位基因gyrA 及拓扑异构酶的C亚单位基因(parC)发生了突变 其他还有膜通透性的改变 及药物的主动外排作用,7/7/2020,可移动遗传元件参与的耐药基因的传递,整合子等耐药基因转移单元的参与机制 整合子是细菌基因组存在的可移动的遗传物质，可将许多耐药基因整合在一起，由和质粒介导，以接合的方式在细菌间传递，甚至是稳定传代，从而形成细菌的多重耐药性。 目前已发现的整合子共分为9类，与鲍曼不动杆菌耐药有关的主要是 类。 相同的整合子可以携带不同的耐药基因，相同的基因也可出现在不同的整合子上，在抗生素的选择压力下，整合子可不
12、断进化，产生新的耐药表型，再继续传递，周而复始 。,7/7/2020,感染的治疗治疗原则,根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困 难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整 混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,7/7/2020,感染的治疗常用抗菌药物,2019年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,7/7/2020,感染的治疗常用抗菌药
13、物,7/7/2020,感染的治疗常用抗菌药物,2019年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,7/7/2020,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,鲍曼不动杆菌感染单药治疗方案,2019年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,7/7/2020,鲍曼不动杆菌感染联合治疗方案,两种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类,多粘菌素E 含舒巴坦合剂或舒巴坦/碳青霉烯类,替加环素 含舒巴坦合剂或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类/喹诺酮类,含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。,7/7/2020,鲍
14、曼不动杆菌感染联合治疗方案,三种抗菌药物联合,亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2019年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,7/7/2020,PDRAB感染的药物选择,国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性。 多黏菌素E+B内酰胺类抗生素 或多黏菌素E+替加环素 是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。 也可结合抗菌药物PKPD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,7/7/2020,合理应用抗生素,抗生素的选择应充分考虑本医院或本地区的流行病
15、学与耐药情况，参照药物 药理学特征包括药敏结果谨慎合理地使用,7/7/2020,“时间差攻击疗法”,日本学者长谷川欲美等根据细菌体外实验和临床实际，发现联合用药的给药顺序和间隔时间性对抗菌作用有重要影响，先用磷霉素，使其血峰浓度与以后联用药物的血峰浓度间隔 1h，效果最好，因而提出了“时间差攻击疗法” 磷霉素是浓度依赖性抑菌剂，作用机理是抑制细菌细胞壁的合成 。 “时间差攻击疗法”作用机理是先使用磷霉素后，细菌细胞壁变薄，通透性增大，从而更有利于其他抗菌药物进入菌体内而产生抗菌作用。,7/7/2020,现代研究表明，PDR-PA和PDR-Ab的细胞膜均能产生富有黏附性能的生物被膜，其能阻止或抑
16、制抗菌药物等泵入菌体杀死致病菌，是泛耐药的重要原因。 磷霉素具有破坏耐药G-( 包括鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌等) 的生物被膜的功能和作用，其与头孢哌酮舒巴坦联用时，磷霉素把PDR-PA或PDR-Ab菌的生物被膜破坏，打破其细胞壁屏障，使头孢哌酮舒巴坦自由进入PDR-PA或PDR-Ab菌体内发挥其药效杀菌 实验证明，两药联用后MIC值均有极明显下降( P0.01) ， 累积抑菌率曲线明显 向低浓度方向移动， 在同一给药浓度下，联用比分别单用具有更强大的抗菌效果,黄伟锋等 磷霉素联用头孢哌酮舒巴坦对两种泛耐药菌的抗菌效果研究 中国现代药物应用.2019（23）,7/7/2020,参考文献,1、 Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2019;5:939-951 2、王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫
