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1、2020/7/1,1,抗菌药物的主要品种 及其临床应用,海南省人民医院呼吸内科 黄奕江,2020/7/1,2,1928年Alexander Fleming发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始,1944年发现链霉素，1952年红霉素问世;6070年代后， -内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素“大爆发”。目前投入市场超过200种,2020/7/1,3,抗菌药物常见类型,l 青霉素类 l 头孢菌素类 l 其它内酰胺类 l 氨基糖苷类 l 大环内酯类 l 喹诺酮类 l 林可霉素和克林霉素 l 多肽类 l 其它抗菌药物,2020/7/1,4,-内酰胺类种类,青霉素类 头孢菌
2、素类 其他-内酰类,青霉素特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒性低 对敏感菌疗效肯定 价廉,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 副反应少,2020/7/1,8,头孢菌素类,1.第一代头孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨苄 2.第二代头孢菌素 克罗,呋肟,丙烯,孟多,替安 3.第三代头孢菌素 a.抗绿脓 哌酮,他啶 b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松 c.口服用 克肟,他美脂,特仑酯,地尼 4.第四代头孢菌素 吡肟,匹罗,2020/7/1,9,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺
3、酶所水解 主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,2020/7/1,10,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； 对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定； 对肠球菌和李斯特菌耐药； 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌； 部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药,头孢克罗,头孢呋肟,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,G 一代二代三代 G 一代二代三代,2020/7/1,11,第三代头孢菌素,对金葡菌较
4、第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长,a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶 b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪 c.口服用 头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼,2020/7/1,12,第四代头孢菌素,与内酰胺酶的亲和力更低 对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强,头孢吡肟（马斯平）,2020/7
5、/1,13,第四代头孢菌素,对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强 对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强,头孢匹罗,2020/7/1,14,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类） 氨曲南,卡芦莫南 2.头霉素 头孢西丁,头孢美唑，头孢替安 3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南 4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮 克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林 他唑巴坦:哌拉西林（
6、特治星） 5.氧头孢烯类,氨曲南特点,窄谱对G杆菌有强大活性 G球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效,头霉素,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点抗厌氧菌 耐受ESBL,2020/7/1,17,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem） 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单
7、用可能产生的肾毒性,2020/7/1,18,碳青霉烯类,美罗培南美（meropenem） 罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强； 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； 对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加,内酰胺类 + 酶抑制剂,氨苄西林舒巴坦 优立新 阿莫西林克拉维酸 安美汀 替卡西林克拉维酸 特美汀 头孢哌酮舒巴坦 舒普深 哌拉西林他唑巴坦 特治新（TAZOCIN ）,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部
8、，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,2020/7/1,20,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研究进展. 中华临床医药 2001;2(1):8-10,注：高+；较高+；中等；+；低+,2020/7/1,21,Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3,几种-内酰胺酶/酶抑制剂复合剂对ESBL菌株抗菌活性的比较,2020/7/1,22,哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱,革兰氏阴性菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌属（包括催产克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌）、枸橼酸菌属（包括弗劳地枸橼酸菌，
9、变异枸橼酸菌）、肠杆菌属（包括阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、不动杆菌属、普通变形杆菌、奇异变形杆菌、沙雷菌属、沙门菌属、志贺菌属、假单胞菌属（包括葱头假单胞菌、荧光假单胞菌）、嗜麦芽黄单胞杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎球菌、莫拉菌属（包括卡他布兰汉球菌）、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌,革兰氏阳性细菌 链球菌属（肺炎链球菌、化脓性链球菌、牛链球菌、无乳链球菌、C型、G型草绿色链球菌）、肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）、金黄色葡萄球菌（对甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌）、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌（凝固酶阴性金黄色葡萄球菌）、棒状杆菌属、单核细胞增多性李斯德菌、奴卡菌属。,厌氧细菌 类杆菌属，类杆菌属脆弱杆菌族
10、，消化链球菌属、梭杆菌属、真细菌族、梭状芽胞杆菌属（包括难辨梭状芽胞杆菌、产气夹膜梭状杆菌），费氏（韦荣）球菌属以及放线菌属。,2020/7/1,23,哌拉西林/他唑巴坦 对革兰阳性细菌的抗菌活性,1. 陈升汶 吴伟元等，中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期:302-305 2. Pfaller MA, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151,氧头孢烯类,三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢 moxalactam 出血倾向 氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向,2020/7/1,25,氨基糖苷类特点,作用于核糖体，抑
11、制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h 入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性 价格便宜,2020/7/1,26,氨基糖甙类,链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星 半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星,2020/7/1,27,氨基糖苷类抗菌谱,对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活
12、性 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药 部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强,2020/7/1,28,庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但
13、对沙雷菌和沙门菌作用稍差 阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。,2020/7/1,29,奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。 依替米星：庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为1单键，化学稳定性更好。 异帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物
14、实验其耳肾毒性较阿米卡星低。 西索米星：与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于 妥布霉素。,2020/7/1,30,大环内脂类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性强，pH2周 吸入性肺炎，肺脓肿，真菌 数周数月,2020/7/1,57,2020/7/1,58,抗菌治疗的策略,序贯治疗 逐步升级与降阶梯治疗 轮换用药,2020/7/1,59,了解各类抗生素的毒副作用,确保用药安全,2020/7/1,60,氨基糖苷类 不良反应,前庭及/或耳蜗神经损害 多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见。 肾毒性 主要损害近曲小管上皮细胞，一般
15、不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不减少，其损害程度与剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。 神经肌肉阻滞作用 可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。,2020/7/1,61,多肽类抗菌素 不良反应,耳毒性：听力减退，甚至耳聋为最严重的不良反应。其毒性反应与血药浓度有关。 肾毒性：主要损及肾小管，可能是由于制剂不纯，杂质引起。 变态反应：红人综合症。为糖肽引起的组胺释放反应，其发生与滴速过快有关。,2020/7/1,62,喹诺酮类药物不良反应,消化道反应 恶性、呕吐、上腹部不适, 肝脏酶升高 神经系统反应 头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视 骨关节损害 动物试验致软骨损害 其他 光敏反应, QT间期延长，肌腱炎,2020/7/1,63,2020/7/1,64,2020/7/1,65,谢谢大家 Thank you,
