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1、青岛市名医论坛讲座,提高中医临床疗效的对策和方法,主讲人： 李富玉 教授,济南军区青岛一疗中医科主任、文职二级 解放军总医院（301医院）特聘教授 中央军委保健委员会特聘专家和会诊专家 全国名老中医学术经验继承工作指导老师 全军中医师承制博士研究生导师 中华中医药学会理事 全军医学科学委员会委员 全军中医药学会副会长 全军康复与保健专业委员会主任委员 济南军区医学科学委员会常务委员 济南军区中医药专业委员会主任委员 青岛市中医药（中西医结合）学会副理事长,李富玉教授简介,中医的生命力在于其临床疗效 提出：疗效就是科学 疗效就是硬道理,从中药源头上抓起，相继建立中药材种植合作基地、中药饮片加工基
2、地、中药配送中心、“中膳元”养生保健基地、药用蘑菇种植基地、中药房和煎药室，实现种植、加工、炮制、处方、调剂、煎煮一条龙的环保循环式产业链。,辨证处方关 药材质量关 调剂煎煮关,提出“三关定疗效”的中医药理念,一、中医思维与疗效的关系,临证时要以中医为本，并不断吸纳现代医学研究成果。 既要注重传统中医理论，又不墨守成规。 既要参以现代医学成果，又不能生搬硬套，更不能中医西化。,一、中医思维与疗效的关系,举个例子，有些中医先生开方时不是按照君臣佐使配伍而是根据中药所含的化学成分及主要成分的药理作用。 如“麻黄”这味药，按中药药性，它辛温，有发汗、利尿、平喘3个功效，而其可定量的有效成分麻黄碱只有
3、平喘作用，而无利尿和发汗这两个功效。,调和,稳定,包绕,癌症,带瘤生存 带瘤长寿,个性化治疗处方,全方位调养方案,一、中医思维与疗效的关系,*充分体现了中医的整体养生观,*初步构建了疗养院系统“治未病” 预防保健服务体系,一、中医思维与疗效的关系,二、现代诊断技术与疗效的关系,即充分利用现代医学的先进手段，发挥西医对疾病病因、病位、病性在诊断上的长处。,（一）明确诊断是疗效的保证,（二）确切的诊断才能提高临床治愈率。,只有诊断确切，医者才能心中有数并通过现代药理研究指导用药。,二、现代诊断技术与疗效的关系,“五区法”望诊 “衡脉法”切诊,不仅能准确判断病情，而且能研判性格、心理， 进而明确病患
4、的诱因并确定最佳的治疗方案。,自创,三、辨证论治与疗效的关系,中医历来都讲究要有“悟性”，一是要学习他人的理论和经验，二是要在学习的基础上，调动自己的主观能动性，积极地进行思考和反复的临床实践，将他人的经验真正融会贯通，变成自己的学识和经验，并有所创新。 辨证论治的思维方式在每个医者来说，都有很大的不确定性，“医者意也”，说的就是这个道理。 这正是中医的优势所在，因为对于同一种疾病表现，中医可以有多种思路、多种渠道对其进行治疗，这就为我们提高临床疗效提供了一个广阔的空间。,三、辨证论治与疗效的关系,“毒病”理论：“邪胜即是毒”,痰毒 湿毒 浊毒 热毒 火毒 瘀毒 郁毒 虚毒,排毒,解毒,抗毒,
5、化 毒 大 法,“炎”指显性或潜在的实热证类的感染性反应,“无炎不成石” “无炎不成喘”,金钱草、连翘等清热解毒药来发挥抗炎功效。,鱼腥草、黄芩等清热解毒药来发挥抗炎功能。,在辨证论治的基础上提出辨毒论治,自创“三部醒脑法”,是根据中医脏腑经络理论，结合大脑在头部功能区的定位，独创的一种推拿手法，具有健脑醒神、活血止痛、抗疲劳的作用，可迅速解除疲劳，调节亚健康状态，提高临床疗效。,三、辨证论治与疗效的关系,四、选方遣药与疗效的关系,总的说来，选方遣药要因人、因时、因地而异 （一）参古知今，精选方药 （二）精减用药，使药尽其效 （三） 五类药物不用：虫类、矿物质类、排泄物类、多度炮制类、有毒类。
6、,在辨证基础上有针对性的选用有最佳药理作用的药物，能弥补传统辨证重宏观轻微观缺憾，使中医的辨证论治更加完善和系统化。,一是强调药宏力专,二是剂量灵活变通,三是注重对症选药,组方遣药特点,药量和剂数随病情的变化而变化。,四、选方遣药与疗效的关系,组方用药随生态环境、生活方式和人体生理机能的变化而变化。,五、药材质量与疗效的关系,现今，由于中药的大肆引种，药材的产地极为广泛，但是由于大量种植，药材质量不能得到保证。,六、中药炮制与疗效的关系,有区别地对中药材进行炮制处理,使偏者趋纯,烈者趋缓；使它们的某些作用更突出些或减弱些,从而更好地适应临床要求,发挥更大的治疗作用。,七、药物剂量与疗效的关系,
7、特别是如何保持体内药物的有效浓度以提高疗效的问题。 首先，主药(君药)及主要配伍药量要到位。 其次，服药的次数与体内的有效浓度相关。,八、治疗时间与疗效的关系,提高时效,首先要注意早诊断、早治疗。 其次要注意选择合适的治疗时机。 第三,服药要讲究时间性。,九、中药调剂与疗效的关系,首先，药剂人员在调配处方时,不仅要按照处方上的炮制要求进行调剂,更重要的深刻领会和掌握医生的用药意图与目的。 其次，如果调配者量不及准,就会影响临床疗效。 第三，在配方当中,根据患者病情需要而对药物提出某些特殊要求。 第四，对于药物先煎后下，由于药物质地紧、松有异,有效成份难溶、易溶有别,故临床配剂者要根据各药的性质
8、,采用不同的方法。,典型医案举例,邱某，男，20岁，主诉：腰背部疼痛3年余，加重10个月。现病史：患者自诉，3年前出现腰部肩背部疼痛，劳累后疼痛加重，并伴有双膝关节疼痛，脊柱前屈、后伸、侧弯受限，食生冷或饮食不规律时经常出现腹痛腹泻，泻后痛减。近10月腰痛，左肩背部疼痛加重。未经检查。曾去某医院服中药治疗，效不显。为求中医药进一步调治，故来我院中医科就诊。刻下：腰部、左肩背部疼痛，脊柱前屈、后伸、侧弯轻度受限，时眼痒，心慌，双膝关节疼痛，双下肢沉重无力。平素纳眠可，二便调。既往慢性胃肠炎病史4年余。检查脊柱前屈、后伸、侧弯受限，脊柱棘突压痛阳性，Schober试验阳性，舌红，苔黄厚，脉细滑数。
9、 中医诊断： 腰痛（湿热肾虚） 西医诊断： 强直性脊柱炎 治则：清热利湿，补肾止痛 方药： 当归30克 秦艽20克 杜仲20克 山豆根10克 海风藤15克 丹参50克 防风15克 秦皮15克 冬凌草60克 龙葵20克 汉防己10克 络石藤30克 桑白皮15克 甘草15克 水煎服 15剂，每日3次 复诊：患者诉，服药后左肩部疼痛消失，偶有疼痛，症状较轻，持续34分钟后可自行缓解，脊柱做各个方向活动已不受限制，腰部疼痛未见减轻，劳累或平躺时可加重，阴雨天疼痛加重。7月15日于401医院查：HCA-B27（）。视病情守上方，加川牛膝50克、土元10克，余药同前，继服15剂，3次/日。 复诊：服用上药
10、期间，刚开始自觉腰部有针刺感，3天后腰痛基本缓解，汗出亦有所减少，但停药后于弯腰或侧身时仍有腰部轻微酸痛症状。纳眠可，二便调。查体：神志清，精神可，舌质暗红，苔薄白，脉弦。视病情继服15剂，3次/日。 复诊：患者自诉，服上药后弯腰或侧身活动时腰部酸痛较前减轻，阴雨天时觉腰部刺痛，阵发性胃脘部隐痛。纳眠可，大便稀，1次/日，小便调。查：脊柱做各个方向活动及弯腰均不受限，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。视病情守上方，加徐长卿30克、地龙15克，改甘草20克，余药不变，继服15剂，3次/日。 200568至2007611，就诊17次，250剂中药，至今未复发。,典型医案1,候某，女，36岁，主诉：全身骨节
11、疼痛10余年，现病史：患者自诉无明显诱因10多年前开始出现全身骨节疼痛，曾在当地治疗效不显，症状渐加重，故今来我科就诊，刻下症见：左肩周疼痛，后脊柱疼痛，腰痛，从腰骶、大腿直至膝关节疼痛，痛甚不能行走，活动受限，越活动疼痛越加重，晨起时腰背板痛，手指关节亦有疼痛，睡眠、饮食可，二便调。 中医诊断：痹证（寒湿瘀阻于筋骨） 西医诊断： 强直性脊柱炎 治则：补肝肾，散寒除湿，通脉止痛 方药： 汉防已10克 山豆根10克 当归30克 秦艽20克 独活20克 桑白皮20克 络石藤50克 海风藤15克 寻骨风15克 冬凌草60克 丹参50克 杜仲20克 地龙15克 水煎服 15剂，每日3次 复诊：患者诉服
12、药后全身关节疼痛较前减轻，仍感背腰膝部窜痛，疼痛部位不定，活动后痛重，视病情守上方改汉防己15克，寻骨风20克，山豆根15克，加川芎20克，余药同前不变，继服15剂，每日3次。 复诊：患者诉服药后周身关节疼痛进一步减轻，但活动后觉后脊柱，腰骶，大腿直至双膝关节部疼痛，平卧休息后痛轻，纳眠可，二便调。舌红苔黄厚腻，脉沉细。2006.2.6日去海慈中医院做腰部CT示：无明显异常。视病情守1.4日方改汉防己15克，寻骨风20克，加羌活15克，川芎20克，余药不变，继服15付，每日3次。 200614至2007611，45剂中药，至今未复发。农村中药用量小，效果好。,典型医案2,黄某，女，18岁，20
13、05119因腰骶、两侧髋、膝关节疼痛僵硬7月余来诊。患者7月前无明显诱因出现两髋关节交替出现疼痛。疼痛较轻，无放射性，无关节活动受限，渐出现坐骨疼痛，不能坐，晨起脊柱僵硬，起床困难，需侧身，活动后可好转，左侧臂部疼痛，双膝关节疼痛，右膝关节肿胀，疼痛夜间较重，可影响睡眠，常于夜间痛醒，并出现持续低烧，在36-38度之间，在当地医院诊断为强直性脊柱炎，予柳氨磺胺吡啶等抗风湿药治疗效差，并复查血常规出现血白细胞2.6109/l，肝功能异常，尿中蛋白、尿糖各（+），遂在北京301医院求诊，给予对症治疗并停用柳氨磺胺吡啶后，各项化验渐恢复正常，后一直服用扶他林，硫酸羟氨唑片，爱诺华，艾迪莎等，效一般。
14、5天前再次出现持续低烧37.0-38.0度之间，经人介绍来我院求诊。刻下：周身无力，腰骶，两髋，膝关节疼痛，晨起僵硬，活动后缓解，双膝关节轻度肿胀，由坐位至立位时膝关节痛重，畏寒肢冷，头部易汗出，3天前开始服用强的松，3片/日，纳少，眠一般，小便调，大便3-4次/日。站立困难，右膝关节轻度肿胀，两髋关节，两骶髂关节，腰椎1-2及两侧压痛，双膝关节屈曲及伸直均受限，双膝关节浮髌试验（-）性，双侧“4”试验（+）性，四肢肌张力正常，扩胸度试验（-）性，schober试验（+）性，指地距离不能完成，枕壁距无异常，舌质红苔白，脉沉。 诊断：1、强直性脊柱炎 2、慢性反流性胃炎 3、药物性肝、肾损害 治
15、则：活血化瘀，通络止痛，补益肝肾 方药： 当归30克 冬凌草60克 络石藤50克 寻骨风15克 海风藤15克 秦艽20克 黄柏20克 汉防己15克 丹参50克 刺五加30克 连翘30克 黄芩30克 防风15克 桑白皮20克 杜仲20克 秦皮15克 羌活15克 甘草20克 灵芝30克 山豆根10克 水煎服3次/日15剂 复诊：患者未至，其父亲来取药。患者将症状写出：膝痛，屈伸不利，有时有撕裂感，自觉筋短，腰背酸痛，夜间痛甚，右肩痛，右大腿内侧关节痛，时关节有响声，睡眠时手指发麻，每日仍持续低烧。12月4日化验：谷丙转氨酶已正常，尿酸仍高，101.00mmol/L。血沉57mm/h。视病情继服上方。 复诊：患者活动灵活，可自主活动，蹲起自如，无关节疼痛，无发烧畏寒，无项背强直，无关节僵硬，坐久后仍出现大腿后测肌肉发紧不适，活动后减轻，纳眠可，二便调。查体：青年女性，神志清，精神可，形体偏瘦，肢体活动灵活自如，无关节肿胀变形，舌红苔黄厚，脉弦滑数，视病情继服上方巩固病情。 昨日随诊，患者身体健康，各项检查指标正常。,典型医案3,崔某，男，35岁，2005年4月22日初诊，
