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1、手足口病诊疗指南 （2010年版）培训,深圳市儿童医院 何颜霞,主要内容,简介手足口病诊疗指南（2010版） 重症手足口病（EV71感染）的识别 重症手足口病的救治 EV71感染危重症临床分析,手足口病的定义,肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,临床
2、表现,增添 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,手、足、口,HMFD的典型皮疹表现,重症病例表现,神经系统表现： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性 吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面瘫,重症病例表现,
3、呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降,重症多数皮疹少、末梢循环不良,神经源性肺水肿,实验室检查,血常规：危重者白细胞计数可明显升高 血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB）升高，危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升高。 血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、酸中毒 脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余正常 病原学检查：咽、气道分泌物
4、、疱疹液、粪便 血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体4倍以上的升高,物理检查,胸X线检查：肺水肿时双或单侧纹理增多，网格状、斑片状阴影 磁共振：NS受累者可有异常，脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 心电图：无特异性，可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变,诊断标准临床诊断病例,1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,诊断标准确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道
5、病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,诊断标准临床分类,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等 其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、
6、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、脑膜炎 脊髓灰质炎：热型、病程不同 肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹 暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中
7、丙类传染病要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。 收治医院应具备相应的处置能力！,治疗,普通病例 重症病例 神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 中医治疗辨证论治（略）,神经系统受累治疗,控制颅内高压：限制入量，使用甘露醇，必要时加用速尿 酌情应用糖皮质激素 酌情应用静脉注射免疫球蛋白 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 严密观察病情变化，密切监护 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝,甘露醇剂量,每次0.5-1.0g/kg 每4-8小时一次 20-30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间
8、隔时间及剂量。,糖皮质激素剂量,甲基泼尼松龙 1 2mg/(kgd) 氢化可的松 3 5mg/(kgd) 地塞米松 0.2 0.5mg/(kgd) 病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 甲基泼尼松龙10 20mg/(kgd)（单次最大剂量不超过1g） 地塞米松 0.5 1.0mg/(kgd) 连用 2 3天,丙种球蛋白剂量,总量 2g/kg，分25天给予,呼吸、循环衰竭治疗,保持呼吸道通畅，吸氧 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 （有条件者根据中心静脉压、心功
9、能、有创动脉压监测调整液量） 头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管,呼吸、循环衰竭治疗,药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 继发感染时给予抗生素治疗。,机械通气,建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度80%-100% PIP 20 -30cmH2O PEEP 4-8cmH2O f 20-40次/分 潮气量6-8ml/kg左右 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数 适当给予镇静、镇痛 如有肺水肿、肺出血表现
10、，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作,重症病例的治疗,增改 适当给予镇静、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 继发感染时给予抗生素治疗。,米力农的药理作用和用法,磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用 文献报道降低感染EV71的肺水肿患儿病死率（92.336.4） 负荷量：37.550g/kg iv（1030min） 维持量：0.250.75g/(kg.min) 当循环好转后可逐渐减停 总疗程一般为3-7d,机械通气常用镇静、镇痛,咪唑安定 1 6ug/kg.min 芬太尼 1 4ug/kg.h 吗啡
11、10 40ug/kg.h,重症病例的监测,生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气电解质 胸片/MRI 有条件CVP、ABP监测,重症救治原则总结,脱水降颅压 呼吸支持：及时气管插管，机械通气 循环支持：米力农、血管活性药、有效灌注 酌情用激素 酌情用丙球 严密监测 内环境稳定 其他对症,重症手足口病（EV71感染）的识别,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑、脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害（尸解提示非炎性损害）,死亡或后遗症,康复,EV71的嗜神经性,累及脑干,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 脊髓灰质炎
12、样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎,多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高,颅神经解剖复习,脑干损伤定位表现,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。 脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。 桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。 桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）,脑干损伤定位表现,延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。 延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。 总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要
13、标志。,EV71脑干脑炎的主要表现,肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变,脑干脑炎MRI影像,EV71相关神经源性肺水肿(NPE),主要发生在脑干脑炎病例 为EV71感染的致死原因,EV71相关NPE的发生机制,延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域脑干细胞广泛病变 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 全身血管收缩，体循环内血液大量进入肺循环肺毛细血管静水压升高、血管通透性增高 炎症介质,神经源性肺水肿的临床特点,多在病程13天出现 有定位于脑干的神经症状体征 前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著 病情进展迅速，1数小时恶化 意识障碍、高热、气促、紫绀、瞳孔改变、心动
14、过速200次/分左右、肺部大量湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休克体征、异常神经发射 对液体复苏、强心治疗反应差,神经源性肺水肿的早期识别,预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多、肢体无力 提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会） 交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压 呼吸急促或呼吸困难,神经源性肺水肿的鉴别诊断,重症肺炎合并心衰 渐进发生 前驱呼吸道症状突出 肝大多见 鲜有神经症状及定位体征 胸片有肺炎表现 常规对症治疗有效,神经源性肺水肿的鉴别诊断,暴发性心肌炎或其他心脏病所致心源性肺水肿 心脏病史 心影增大 心律失常 鲜有神经症状及定位体征（阿斯除外） 对强心利尿治疗有反应 心功能恢复相对慢,神经源性肺水肿的鉴别诊断,感染性休克 鲜有神经症状及定位体征(颅内感染除外） 鲜有迅速出现肺水肿 可出现 ARDS 一般对快速液体复苏反应好,面临问题,危重症早期诊断有难度 少数可遗留神经系统严重后遗症 合并心肺衰竭预后差 病情进展迅速，易致家长不理解,如何早期诊治？,警惕性！ 认识HFMD神经系受累的表现 认识HFMD神经系受累的危重征象 及时处理HFMD神经系受累 争分夺秒抢救HFMD神经系受累危重状态,谢谢！,
