气管切开及护理知识课件

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1、气管切开及护理,淄博市第八人民医院 ICU 张敬芝,人工气道,人工气道是麻醉机或通气机呼吸气路与病人解剖气道之间最后一级管道连接的统称包括面罩、鼻罩，通气道，气管内导管，和支气管内导管等等。,面罩,面罩是不侵入呼吸道经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。在普通面罩的主体上安装一个操作口，即为插管面罩。可在正压通气支持下进行纤维内镜操作。,鼻罩,鼻罩（nose mask）也是不侵入上呼吸道的简单人工气道。由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域。,鼻咽通气道（nasopharyngeal airway） 是经鼻腔安置的通气道，适用

2、范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应情，容易固定，病人端可有侧口，气路端加粗，可防止滑入鼻腔。,通气道,喉管（laryngeal tube）是经口腔插到食管入口的通气道。双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管，通气口正对喉咽腔。可以实施正压通气。,通气道,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。,通气道,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。,通气道,双腔通气道（combitube） 有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。

3、大多数情况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气,通气道,通过一定解剖途径安置于病人气管内的人工气道统称为气管内导管。可分为气管导管、特殊气管导管和气管切开导管。,气管内导管,气管导管,特殊气管内导管,双腔支气管导管,特殊气管内导管,无套囊气管导管,气管切开套管,气管切开套管,气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。 气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管呼吸 气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等,气管切开定义,预防和解除呼吸道

4、梗阻，保证呼吸道的通畅 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染 为机械通气提供一封闭的通道 咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。,气管切开目的,气管切开特点（优点）,易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,气管切开特点（缺点）,操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染 不能多次重复进行,气管切开术适应症：,1、手术情况

5、下的气管切开 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是先行气管切开，然后再行肿瘤切除。,2、抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。,气管切开术适应症：,3、预防性气管切开 预防外科手术并发症，由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸

6、暂停综合症。,气管切开术适应症：,4、外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。 如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。,气管切开术适应症：,5、治疗性气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。 当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管

7、切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。,气管切开术适应症：,6、长期使用呼吸机 气管切开用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件。,气管切开术适应症：,气管切开术时机：,预期保留人工气道10天，推荐气管插管 预期保留人工气道21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定,气管切开的位置,一般在第2和第3或第3和第

8、4气管环之间作切口插入气管套管以形成人工通道,气管切开术前准备,1、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。 2、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使头呈正中后仰位，不能仰卧者可以取坐位或半卧位。,气管切开术前准备,3、准备扩张气管切开包1个，术前保持病人安静、平卧，躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以避

9、免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%，调整呼吸机参数，以补偿漏气。,气管切开术操作,1、肩下垫枕后仰使病人充分暴露颈部，消毒，铺巾，局部麻醉后，在第二软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约1.5cm左右的横切口，仅切开皮肤，经切口穿刺，有突破感并抽吸有气体确定穿刺套管针在气管内后拔出针芯，并使外套客向下倾斜45度置入导丝后，再拔除套管；,气管切开术操作,2、扩张器沿导丝扩开颈前组织和气管前壁后退出，用一把特殊的尖端带孔的气管扩张钳顺着导丝再次扩开颈前组织和气管前壁后退出，将气管气管套管放入，两人默契配合拔除套管管芯和导丝，确认气管套管位置正常

10、后，将原有插管完全退出，固定气管套管，将气囊充气。清理气道，继续拉呼吸机辅助通气。,术后护理,将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。 手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。 局部伤口的护理：皮肤与套管之间的无菌纱布垫46 h换1次（每日至少更换两次），观察有无红肿、异味及分泌物，局部保持干燥。,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的不

11、适感增强，病人的活动受到一定的限制,气管切开术后并发症,气管切开术后并发症发生率各组报告差异较大，并发症发生率因年龄、原发病的不同而不同。 石义生等分析了526例气管切开术患者的资料，其中发生并发症79例（15），死于并发症者15例（2.8）。而林时松报告1210例因颅脑外伤行气管切开术的患者共发生并发症183例（15.1），死亡7例（0.57）。,1、气肿,皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。 纵

12、隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。 气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。,2、出血,原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。 继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激

13、血管等。,3、感染,手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,4、脱管,套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。,5、狭窄,食管狭窄：

14、由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉勾将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。 气管狭窄：术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。 喉狭窄：若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。,6、气管食管瘘,较少见，主要是吸痰不当并发？（气囊压迫气管），或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管中呛咳出食物。,7、呼吸骤停,长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧

15、化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。,8、拔管困难,手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。 个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。,9、其他：急性肺水肿、窒息,急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管

16、壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。 窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。,固定方法 固定带应系死结，与颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度,气管切开的固定,吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,吸痰,吸痰的时机 不必要的频繁吸痰可导致气管粘膜损伤，使分泌物增多加重低氧血症。 而按需湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。 现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作。,吸痰,吸痰的临床指征,患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降 血压及心率的改变,吸痰管的选择,一般成人使用16-18号吸痰管，儿童：10、12FG