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1、手足口病诊断治疗及预防,武汉大学中南医院 邹典定,人类肠道病毒（HEV） 属小RNA病毒科 包括 柯萨奇病毒（C0X） ECHO病毒 肠道病毒EV 等 能引起手足口病的病毒 肠道病毒EV6871（RNA) COX病毒A组 16、4、5、7、9、10（RNA) COX病毒B组 2、5、13（RNA) ECHO 13 （DNA） 引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和CoXA16,卫生部统计：EV71占实验室确诊病例81.59%； 死亡病例EV71占实验室确诊死亡病例的96.43% EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高； 临床表现
2、有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识； 其发病机制仍然不清，影响了救治； 颠覆了既往对手足口病的认识； 临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力,手足口病的流行态势,手足口病的流行概况,肠道病毒71型（EV71）是普通抗原，也是超抗原，呈季节性流行、全年散发病 07-08年我国安徽等地重症EV71感染导致少数儿童死亡,1998年台湾暴发EV71感染，129106例患手足口 病或疱疹性咽峡炎，其中重症405例，78例死 亡，91%死亡患儿小于5 岁 2000年台湾再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡 2001年发生389例重症感染者，55人死
3、亡 1998年台湾EV71感染流行中，83%死亡原因系脑干脑炎、神经源性肺水肿和出血病情多呈暴发性，大部分于住院后12天内死亡,0508年全国手足口病报告病例周分布,1998年台湾病例发病时间分布,1969年发现EV71以来，保加利亚、匈牙利、澳大利亚、日本、马来西亚、新加坡、越南和我国台湾等国家和地区先后发生过该病的流行,安徽阜阳市发病时间分布（08年）,4月7号之后迅速上升，每日报告病例数增加,Q,中国疾病预防控制中心,09年国内手足口病疫情介绍,部分省份手足口病疫情汇总表 （截至09年8月部分资料缺失，仅供内部参考）,各省份手足口病重症及死亡病例汇总表（截至09年8月部分资料缺失，仅供内
4、部参考）,注：* 苹果县暴发死亡6例；# 散发；# 暴发流行，死亡8例；* 散发为主；* 重症均为EV71,09年疫情分析,问题（1）.患病总例数、重症病例数、死亡人数 高于08年 问题（2）.散居发病为主（局部暴发流行、广西 苹果县、山西长治县） 问题（3）.个别省份患病数和重症病例及死亡人 数明显高于其他省份 问题（4）.发病年龄5岁以下为主 问题（5）.发病高峰季节仍在4-7月（死亡病例大 多在高峰季节起始时间段） 问题（6）.病原学检查以EV71和CoXA16为主，但 死亡病例以EV71感染者居多,2010年面临的严峻形势,截至2010年4月15日 发病数22.5万，比去年上升34.3
5、% 重症2529例，比去年上升68.4% 死亡数132例，比去年上升106% 实验室诊断4846例，EV71 2480 例 占50.9% 2010年6月24日上午卫生部新闻发布会 至6月22日全国发病数987779例 重症15501例，死亡573例,2010年流行特点,早 时间早 广 范围广 急 起病急 多 病例数、重症数 死亡数多,2010年湖北省的发病数在全国排名第七 2010年武汉市和随州市发病数居全省前茅 卫生部表示 手足口病已进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻,流行病学特点,传染源,传染源：患者、隐性感染者 流行期间，患者为主要传染源 患者在发病急性期可自咽
6、部、疱疹破溃 处病毒溢出 病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感 由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高 每隔23年可流行一次,传播途径,消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主 病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染 门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一,潜在的流行原因
7、,卫生条件较差 人口密度较大 病毒潜在变异,病理生理变化,EV71感染发病机制,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,临床表现,潜伏期,多为2-10天，平均3-5天,（一）普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少 可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹,（二）重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）病程进展迅速，在发病1-5天
8、左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1神经系统： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹；惊厥 查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,2.呼吸系统： 呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 3循环系统： 面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，血压升高或下降,根据重症
9、EV71感染病例表现 分期,第一期：手足口病期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症 高危人群可能向后期发展,第二期：神经系统受累期 持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐 神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症,第三期：心肺功能衰竭期 高血压肺水肿出血自主神经失调 持续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆 高热、心动过速150-200次/min、出冷汗、心力衰 竭呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症 高血糖11mmol/L 神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約27天 心率降
10、低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常,第四期：恢复期 心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后 遗症 自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎,神经原性肺水肿临床表现 早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊,神经原性肺水肿临床表现 晚期表现 皮肤苍白、湿冷 濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X线：双肺大片浸润影 此期病死率 极高,提醒注意,急性呼吸道感染是EV71 、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 流行中都有报道，包括一些常见呼吸道疾病，如咽炎、
11、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为13 岁,二、实验室检查,1. 末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常或降低，重症白细胞可明显升高 2. 血生化检查 轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症cTnI、血糖升高，乳酸水平升高。CRP一般不升高 3. 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖、氯化物正常 4. 病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高 5. 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 6.
12、血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒,三、物理学检查,1. 胸片：双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著 2. 磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主 3. 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 4. 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变,诊断标准,（一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床
13、不宜诊断为手足口病,（二）确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1.肠道病毒（ CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的肠道病毒 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,临床分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重
14、型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现,鉴别诊断,（一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本
15、进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断,（三）脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹,（四）肺炎,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,（五）暴发性心肌炎,以循环障碍为主要表现的重症手足口 病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发
16、作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,六、小儿手足口病重症病例 早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作 （一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压（低血压已删） （六）外周血白细胞计数明显增高 （七）高血糖,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告 （二）普通
