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自愿放弃社保申请书 校学生处 ( 大学生医保办公室) ： 学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医疗保险（合肥市城镇居民基本 医疗保险），并多次教育引导和督促我参保，我也知晓了大学生医保的基本内容，知晓大学生医 保相关政策，并已阅读并理解学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明。本着自愿原则， 我再三考虑决定不参加201x 年度大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗费用及附带事项全 部由我本人自行负责。 特此申请。 申请人（签字）：_ 20_级_专业 _班 201x 年 x 月 x 日 辅导员签字： _ 院（部）签章：_ 校学生处 ( 大学生医保办公室) 签章： _ 201x 年 x 月 x 日
