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1、社区病例讨论及学习,深圳市宝安区中心医院流塘社康,病例资料,患者女，25岁，主诉：气促、咳嗽、失眠2月余。 现病史： 2月余前无明显诱因开始反复咳嗽，为频繁干咳，伴鼻塞、流清涕，夜间和（或）清晨发作或加剧，严重时伴有气促不适，影响睡眠，入睡后可咳醒，白天症状明显缓解，无发热，无咽痛，无紫绀、呼吸困难，无胸闷、胸痛。目前自行口服氯雷他定片10mg qd，鼻塞、流涕稍缓解，余症状同前。今晚7点开始再次频繁干咳、气促，到社康中心就诊。近期精神欠佳，睡眠差，食可，大小便正常，体重无明显下降。,病例资料,既往史、个人史及其他： 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核等传染病，否认重大手术、
2、外伤史、输血史，否认药物过敏史。否认吸烟、饮酒嗜好。饮食清淡，营养均衡，缺乏体育锻炼，依从性尚可。职业为工人，在电子厂找到新工作，经济收入一般。目前新婚，搬到婆家与丈夫一家共同居住。,问题：,1.请补充完善相关病史及体格检查 2.应做哪些辅助检查 3.目前诊断及治疗 4.健康教育应注意哪些要点,病例资料,体格检查： T 36.8 R 24次/分 P 88次/分 BP 124/79mmHg H 162cm W 49kg BMI 22.9kg/ 神志清楚，自主体位，急性面容，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸清，可闻及散在呼气性哮鸣音。心
3、界不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿，病理征阴性。,病例资料,辅助检查： 血常规：WBC 7.5 X 109/L、HGB 125g/L、PLT：256X109/L、淋巴细胞比值：12%、单核细胞比例：15%、中性粒细胞比例：75%。 CRP：0.5mg/L。,应完善的其他检查：痰液检查、心电图、胸部X线检查、肺功能检查、过敏原检测。,病例资料,初步诊断：支气管哮喘 其他问题 ？ 治疗 ？,目录：,1.哮喘的诊断、分期、分级及风险评估 2.哮喘常用药物 3.哮喘治疗方案（指南的学习） 4.哮喘的社区管理,
4、哮喘的诊断、分期、分级 及风险评估,哮喘的诊断,1症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2体征：发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3缓解方式：上述症状可经平喘药物治疗缓解或自行缓解。 4排他性：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5肺功能检查:临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性，1秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；呼气流量峰值（PEF）昼夜变异率20%
5、。 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,哮喘的鉴别诊断,哮喘的分期,分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 哮喘急性发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发； 慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月（1年）以上。,慢性持续期的病情严重程度分级（多用于临床学术研究）,哮喘慢性持续期控制水平分级（实用性更强）,评估危险因素：提示未
6、来急性发作,哮喘评估未控制 接触变应原 有合并症 用药不规范 依从性差 烟草暴露,合并症包括： 过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、抑郁和焦虑、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,哮喘治疗的常用药物,哮喘治疗的药物分类,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。 控制药物：是指需要长期每天使用的药物，主要通过抗炎作用维持哮喘临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、抗白三烯类药物、长效2受体激动药（L ABA）、茶碱类等，代表性药物为激素，是控制气道炎症的最有效药物，吸入糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物。 缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘
7、症状，其中包括速效吸入2受体激动药、全身用激素、吸入性抗胆碱药、短效茶碱类及短效口服2受体激动药等。,哮喘控制药物,常用药物,（1）激素：临床上常用的吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。 （2）2受体激动药： 短效2受体激动药（简称SABA）：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林、丙卡特罗等。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等不良反应。 长效2受体激动药：该类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12小时以上。在我国临床应用的有沙美特罗和福莫特罗。目前推荐吸入激素和长效2受体激动药联合应用治疗哮喘。如较常用的布地奈德福莫特罗粉吸入
8、剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂。,（3）抗白三烯类药物：扎鲁司特20mg，每天2次；孟鲁司特10mg，每天1次；异丁司特10mg，每天2次。 （4）茶碱类：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。 作用：舒张支气管，气道抗炎，增强呼吸肌兴奋性，增强纤毛清除功能 口服：6-10mg/kg 静脉：常见规格：250mg，溶于5%-10%葡萄糖溶液中静滴，不宜静推 首剂负荷量4-6mg/kg，注射速度0.25mg/kg/min，严格控速 不良反应：恶心、呕吐、心律失常、血压下降、尿多、惊厥 绝对禁忌：活动性消化溃疡、惊厥，对茶碱过敏 相对禁忌：发热、妊娠、小儿、老年、甲亢、心肝肾功能不全者 慎用 （5）吸入性抗胆碱
9、药：吸入性抗胆碱药如异丙托溴铵、溴化泰乌托品等。,哮喘的治疗方案,哮喘非药物治疗原则,(1)去除诱因，脱离变应原。 (2)处理危险因素，治疗合并症 (3)了解所有成年起病的哮喘患者的职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘。 (4)处方非甾体抗炎药(NSAIDs)前需询问患者有无哮喘，并告知哮喘患者若哮喘症状加重时需停用NSAIDs。 (5)建议患者多吃水果、进行规律的体育活动。,哮喘药物治疗基本临床策略,（1）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。 （2）应急缓解症状的首选药物是吸入2激动剂。 （3）规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药
10、）；亦可考虑增加吸入激素量。 （4）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2至4天后，渐减少激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。,哮喘急性发作期的治疗,轻中度发作 中重度发作 危重发作,轻中度急性发作治疗,在家自我处理 按需使用SABA： 2-4喷/次，直至缓解 增加控制类药物剂量： ICS剂量至少翻倍，最多相当于布地奈德1600ug/d ICS/LABA增加1-2吸/天，最多8吸/天 仍不能控制： 口服激素，相当于泼尼松龙0.5-1mg/kg，5-7d
11、到医院进一步就诊 使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化 或反复使用吸入性SABA，第1小时可每20分钟吸入410喷;随后根据效果，轻度急性发作:可调整为每34小时吸入24喷，中度急性发作:每12小时吸入610喷。 如仍不能控制，可加用口服激素，相当于泼尼松龙0.5-1mg/kg，5-7d,附：激素用量换算表,哮喘中重度急性发作期治疗流程,哮喘慢性持续期分级治疗,治疗原则：以最小量、最简单的联合、不良反应最少、达到最佳哮喘控制为原则,哮喘慢性持续期分级治疗,慢性持续期初始治疗级别选择,根据患者情况选择合适的初始治疗级别，若处于两相邻级别之间则建议选择更高的级别，以保证初始治疗的成功率。,降级治
12、疗原则： 当哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险因素或固定性气流受限，需在严密监控下进行降级治疗； 选择合适时机进行降级治疗：避开呼吸道感染、妊娠、旅游等情况； 每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参与到治疗中，记录哮喘状态(症状控制、肺功能、危险因素)，书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF变化、定期随访，确保患者有足够的药物恢复到原来的治疗方案； 通常每3个月减少ICS剂量2550是安全可行的。,升级治疗：多数患者治疗后数天内症状缓解，但完全控制需要34个月，甚至更长时间。控制不佳则升级治疗,哮喘慢性持续期治疗调整,停药原则： 若患者使
13、用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用哮喘药物治疗,哮喘的社区管理,患者,医生,社会,完全控制,哮喘研究者,哮喘的社区管理,哮喘的社区管理,1. 协助哮喘患者自我管理 2. 提醒哮喘患者定期随访 3. 加强社区哮喘科普教育,哮喘的社区管理,哮喘患者自我管理 1. 医患建立伙伴关系，共同制定方案 2. 了解哮喘的激发因素，及避免方法 3. 学会在家监测病情变化：使用峰流速仪、哮喘日记、病情评估 4. 掌握正确吸入技术 5. 熟悉发作先兆表现及相应处理方法 6. 掌握就诊指证，及简单紧急自我处理方法,哮喘的社区管理,药物因素 吸入装置的使用困难 治疗方案复杂 不良反应
14、 费用 离医院、药店较远,非药物因素 误解或缺少指导 担心不良反应 对医护人员不满 未讨论所担心的问题 不正确的预后分析 监督、培训或随访差 对疾病治疗信心不足 低估严重程度 文化差异、宗教信仰 忽视或自满 对健康状况的认知不佳,哮喘自我管理-影响患者依从性的因素,哮喘的社区管理,哮喘常见激发因素： 运动 冷空气 大笑 情绪激动 吸入性刺激物（吸烟、粉尘等） 特异性激发因素： 筛查过敏原,哮喘的社区管理,正确使用峰流速仪,哮喘的社区管理,监测PEF值（最高呼气流量）、PEF变异率,哮喘的社区管理,正确掌握吸入技术,准纳器的用法,打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直
15、至完全打开。,推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。,吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。 缓慢恢复呼气。 关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。,雾化器(Nebulizer),哮喘的社区管理,病情自我评估及管理表模板,哮喘的社区管理,加强社区哮喘健康宣教 设立哮喘健康教育宣传栏 开展哮喘知识讲座 举办哮喘学校、哮喘俱乐部等 发放哮喘防治手册等,作业：,1.请书写一份完整的SOAP病历。 2.列举哮喘的药物治疗及方案。,谢谢聆听,谢谢观看！ 2020,
