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1、常见临床危象,长海医院急诊科,徐 洁,常见临床危象,定 义 疾病病程进展过程中所表现的症侯群 病 因 基础疾病持续期间受到某些因素刺激 诱 因 过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术 危害性 对生命器官特别是大脑构成严重威胁,处置及时发现、及时治疗、 护理得当,常见临床危象,常见危象 超高热危象 甲亢危象 高血压危象 垂体危象 高血糖危象 低血糖危象 肾上腺危象 重症肌无力危象,超高热危象,发热过程 体温上升期骤升型；缓升型 体温持续期数小时；数日；数周 体温下降期骤降型；渐降型,概 述,高热对机体影响, 分解代谢增强 水盐和维生素代谢, 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿系统,恐惧
2、、害怕、 紧张、焦虑等,物质代谢变化,生理功能变化,心理影响,病 因1,感染性发热,病毒感染 细菌感染 真菌感染 其他寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体,病 因2,非感染性发热,外生性致热源 内生性致热源,刺激体内 致热源细胞,产生并释放 致热源物质,变态反应,病 因3,体温调节中枢功能异常,体温调节 中枢受损,体温调定点上移,调温效应器反应,产热大于散热,内分泌与代谢疾病 产热量异常增多,病情评估1,收集病史（找原因及诱因） 流行病学资料发病地区，季节，接触史,病情评估2,发热的特点 起病急缓起病急，症状重 热型不同热型，提示某些疾病 伴随症状寒战，皮疹，呼吸道、消化道症状 循环、神经、泌尿
3、系统症状 ，淋巴 结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血 倾向等,病情评估3,体格检查（寻找病因，判断程度） 全面体格检查 重视局部体征 实验室检查（补充病史及体检的不足） 血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验 相关特殊辅助检查,高热型中暑,常见超高热疾病 1,病 因 物理因素所致,诱 因 高气温、高气湿、通风差,起病形式 起病急骤T41,临 床 T、P、R、BP、先升后降，瞳孔缩小， 特 征 皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷,鉴别诊断 脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢,中毒性菌痢,常见超高热疾病 2,病 因 感染性疾病,诱 因 不洁饮食史或接触史,起病形式 突然变热T41,临 床 高度毒血症、休克和中毒
4、性脑病表现 特 征 (大便、CNS、呼吸、循环系统改变。),鉴别诊断 脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑,甲状腺危象,常见超高热疾病 3,病 因 内分泌疾病甲亢,诱 因 感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药,起病形式 发热T39，心率120200次/分,临 床 甲亢症状体征加重伴高热、心悸 特 征 (极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等),鉴别诊断 除外其他感染及心脏病,紧急处理,原则维持基本生命 迅速降温 补充体液 消除诱因 治疗病因 对症处理,急救护理,T、P、R、Bp、神志 末梢循环 伴随症状及程度 出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重） 原因及诱因是否解除 降温及治疗效果,物理降温首选，简单安
5、全，疗效较快 药物降温适用高热中暑、术后高热、高热谵 妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。 常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等 冬眠降温常与物理降温联合应用，降温、镇静、消除 寒战及痉挛；使用前补足血容量、纠正休克，注意血压 常用药物：冬眠1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）,降 温,迅速、有效降至38.5 左右,急救护理,适应症 项目 温度范围 注意事项,高热、烦躁 冰水擦浴 0 4 肛温降至33不低30 末梢灼热者 冰水浸浴 体温降至38.5左右 冰敷 冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝） 冰帽 冷湿敷 0 4 25min换布一次，30min 寒战、高热 温水擦浴 3235 末梢厥冷 酒精擦浴
6、 30%50%,物理降温方法：,物理降温注意事项：热者冷降 冷者温降 冰水浸浴每15测肛温一次，体温降至38.5左右停止浸浴； 浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、颈部开始直至皮肤微红； 不宜在短时间内降温过低，以防虚脱； 伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴； 补充液体，维持水电解质平衡；,急救护理,寻找病因,针对病因采取有效措施,对因处理： 细菌感染合理应用抗生素 输液反应停止输液 甲状腺功能亢进危象抗甲状腺药 诊断性治疗：用药有指征，停药有根据 原因不明发热：加强观察检查，支持疗法,加强基础护理,急救护理,环境体位 饮食营养 保护重要赃器功能 吸氧、保持呼吸道通畅 镇静解惊
7、 心理护理,急救护理,对症护理,高热惊厥的护理（止惊、降低颅内压降温） 皮肤护理 口腔护理 加强呼吸道管理 重视生活护理，防止坠床,高血压危象,概 述, 舒张压140mmHg，收缩压 250mmHg 视力乳头可有水肿 肾功能进行性减退 神经系统功能障碍,病因与诱因,病因,急进性或缓进性高血压；多种肾性高血压；内分泌性高血压；妊高征；主动脉夹层血肿；脑出血；头颅外伤,常见诱因,寒冷刺激、精神创伤、过度紧张、过度疲劳；单胺氧化酶抑制剂反应；应用拟交感神经药后；突然停服某些降压药；内分泌失调,病 因,发病机制,诱因作用,高血压患者,肾素、血管紧张素 、去甲基肾上腺素、精氨酸加压素,小动脉坏死、收缩或
8、扩张、,血压急剧升高多尿、循环血容量减少,小动脉痉挛,血栓形成缺血缺氧,高血压危象,外周阻力骤然升高,病情评估,问,体格检查 实验室检查,看,检查,判断标准,病情评估,病史,症状与体征,高血压史 诱发因素,突然性血压急剧升高 有急性靶器官损伤表现 病变有可逆性,缺血性损害的症状和体征,体检所见,系统 征象,全 身 性 坐立不安，剧烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷,生命征象 血压180/120 急剧上升(测双臂、双腿),眼 底 眼底出血和渗出视乳头水肿,心 肺 肺部锣音，左心失代偿，全心衰,周围血管系统 动脉重建，脉搏减弱,神经系统 局部体征，头痛、头昏、头胀,急性高血压急症,常见高血压危象,高血压脑病
9、,儿茶酚胺突然释放引起的高血压危象,并发于主动脉夹层动脉瘤的高血压危象,急救护理1,严密观察病情, 监测BP、P、R、神志及心肾功能变化 观察瞳孔大小及是否对称 观察病情进展及治疗效果,迅速降压, 降压幅度：血压控制在160-180/100-110 降压速度和降压药的选择：尽快；联合用药,原则：尽快降低舒张压,急救护理2,制止抽搐止惊-镇静剂注射或灌肠； 安全防护,病因治疗 去除各种诱发因素， 针对病因治疗,对症护理 高血压脑病降低颅内压，脱水、利尿,急护理3,体位与休息 床头抬高30，绝对卧床 做好心理护理 稳定情绪 吸氧 监测生命体征的改变 避免诱发因素 加强生活护理,一般护理,高血压预防
10、策略,高血糖危象,概 述,又称糖尿病昏迷,基本病理生理 胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱 特征性病理改变,高血糖 高酮血症 代谢性酸中毒,诱 因,酮症酸中毒 2,感染泌尿道、肺部感染 胰岛素剂量不足或停用 应激状态心梗、手术、外伤 饮食失调或胃肠疾病过多进食、吐泻、高热 对胰岛素产生抗药性,发病机制,酮症酸中毒 3,胰岛素缺乏 和拮抗激素 增加,糖代谢障碍 血唐增高,脂肪分解加速 生成大量酮体 酮症酸中毒,病情评估,酮症酸中毒 4,看 神色、神态,问 病史,查 症状、体征、检验,症状：原有糖尿病症状加重；极度软弱无力，意识改变,体征：失水征、呼吸深而速有酮味，血压下降、休克,病情评估,酮症酸中毒 5
11、,实验室检查 ：血血糖、血酮 、CO2 结合力,血pH ，代谢性酸中毒 血K或,尿尿糖、尿酮体阳性,鉴别诊断 脑血管意外、高血压脑病、,尿毒症、急性中毒、严重感染,诊断 病史症状体征实验室检查结果,紧急处理,酮症酸中毒6,补液 胰岛素治疗 补钾 纠正酸中毒 控制诱发因素,急救护理,酮症酸中毒 7,严密观察病情： T、P、R、BP、神志、心电监测 采集标本，查血糖、血酮、血气、电解质；尿糖、尿酮 准确记录24小时出入量 补液，纠正电解质及酸碱失衡： 补液迅速纠正失水；（首选生理盐水1000ml/1小时,血糖 降至13.9mmol/L改用5%GS）观察血糖，注意滴速 纠正电解质及酸碱失衡重症酸中毒
12、，适量碳酸氢纳，补钾 胰岛素应用： 小剂量胰岛素治疗，根据血糖、尿糖调节剂量。 优点安全、有效，减少发生低血钾、脑水肿及后期低血糖,护理重点,酮症酸中毒 8,病情观察,标本采集,用药量精确,准确记录24小时出入量,加强生活护理,预防并发症,特 点,高渗性昏迷 1,血糖高，无明显酮症酸中毒 血浆高渗性脱水 进行性意识障碍 多见老年人，部分病人无糖尿病史,诱 因,高渗性昏迷 2,各种感染合并症、应激因素 各种引起血糖增高药物 糖摄入过多，高碳水化合物饮食 合并影响糖代谢的内分泌疾病,血糖增高因素,诱 因,高渗性昏迷 2,失水、脱水因素,使用利尿剂 水入量不足 透析治疗 大面积烧伤,肾功能不全,高渗
13、性昏迷 3,发病机制,糖代谢障碍 诱因,加重糖代谢障碍 胰岛对糖刺激反应 胰岛素分泌减少 肝糖原分解增加,严重高血糖,病人分泌胰岛不能满足糖代谢需要；可抑制脂肪代谢,血酮增加不明显,血液渗透压 细胞内脱水 渗透利尿 电解质丢失,病情评估,临床表现,症状和体征：先有多尿、多饮，可有发热， 多食 不明显，失水渐重； 随后出现精神神经症状,实验室检查：血糖33.3mmol/L 血纳155mmol/L 血浆渗透压350mOsm/L,高渗性昏迷 4,病情评估,高渗性昏迷 5,糖尿病原有症状加重，表情迟钝。,中老年人出现以上临床表现如极度高血糖,诊断要点,实验室检查结果证实,急救护理,高渗性昏迷 6,严密
14、观察病情：同酮症酸中毒，还应加强以下观察,如有咳嗽、呼吸困难、粉红色泡沫痰、烦躁不安、脉搏加快提示熟液过量。与快速大量输液不当有关,尿液变粉红提示发生溶血。与补充大量低渗溶液有关,随时观察R、P、BP和神志变化，观察尿色和尿量，及时了解有无肺水肿、脑水肿、溶血、休克等症状,急救护理,高渗性昏迷 7,补 液,输入等渗盐水，快速扩张微循环，补充 血容量，纠正血压，容量稳定后低渗盐水缓注。,补液量视失水程度而定，滴速视全身及心、脑血管情况，尿量及血化化验改变因素而定，防止输液过多、过速导致脑水肿、肺水肿,急救护理,高渗性昏迷 8,纠正电解质紊乱,主要补充钾盐；严重高血压使血浆渗透压升高，渗透利尿伴随
15、电解质丢失。 必要时酌情给葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。,胰岛素应用,一般用普通胰岛素小剂量治疗法，定时测血糖，血糖13.9mmol/L停用胰岛素，改用5%GS VD。,急救护理,高渗性昏迷 9,治疗诱因及伴随症状,预防肺水肿、脑水肿低容量性休克、溶血,控制感染 纠正休克 防止心衰、肾衰,概 述,正常血糖 糖分解代谢与合成代谢保持动态平衡 血糖浓度相对稳定（空腹血糖3.5-6.5mmol/L),低血糖 危象 某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征。,病 因,胰岛素分泌过多 反应性低血糖,空腹低血糖,餐后低血糖,内分泌性胰岛素物质过多； 对抗激素分泌不足 肝源性肝脏病变 营养障碍,反应性低血糖,发病机制,临床表现 诊断要点,病情判断,交感神经过度兴奋 脑部症状,突然惊厥、抽搐、昏迷 血糖1.12mmol/L 功能性低血糖 反应性低血糖 药物反应所致,紧急处理,血糖测定,补充葡萄
