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1、 1 住院肿瘤患者VTE的预防 林钰欣2017 03 20 2 一些需要明确的定义 深静脉血栓 deepvenousthrombosis DVT 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 因此统称为VTE 3 震惊全国的北大一院熊卓为案 4 震惊全国的北大一院熊卓为案 熊卓为教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大医院 第2天早晨8点多即进行手术 术后第2天开始患者即感小腿胀痛及各种深静脉血栓形成症状
2、 医生没有做任何检测 监控和采取治疗手段 到术后第6天突发肺栓塞 经抢救无效于术后第7天死亡 5 震惊全国的北大一院熊卓为案 术后没有向病人交待要尽早下床活动 术后没有复查凝血情况 即使术前正常也并不代表术后也还是正常 不知是否术后已高凝 也无任何预防措施 术后第2天 病人叫脚疼 下肢静脉血栓的症状 没有作任何凝血及血管超声等有关静脉血栓的检查 只给病人服止痛药 奇曼丁 主观判断是 术后神经痛 延误了病情的诊断 术后第3天 主治医师离开医院 再也没有看病人 术后第4天 病人足痛蔓延到小腿 疼痛加重 已表现出下肢静脉血栓的症状 医生仍视而不见 仍未作任何检查 又加了一种止痛药 泰勒宁 又一次延误
3、诊断 耽误病情 术后第5天 病人头晕 仍然未作任何检查 又一次延误病情 未作血管超声及肺CT等 始终未查凝血相 6 英国内科医生收治病人后首先要做的工作 7 住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群 国外循证医学研究发现 肿瘤患者血栓形成风险升高4 1倍 而化疗则升高6 5倍 在所有VTE患者中 肿瘤患者占20 其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13 8 肿瘤患者VTE高发机制 1856年德国病理学家Virehow曾指出 血栓形成的危险因素 包括高凝状态 静脉淤滞和血管损伤血管损伤 触发内源性 外源性凝血系统及血小板粘聚恶性肿瘤患者如应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤静脉
4、瘀滞 肿瘤压迫血管腔 患者长期卧床高凝状态 血液中血小板和凝血因子增多 或纤维蛋白溶解系统的活性降低恶性肿瘤释放凝血因子 化疗药物如环磷酰胺 甲氨蝶呤 丝裂霉素等可使PC AT3减少原因不明确 抗血管生成抑制治疗 如贝伐单抗 沙利度胺 来那度胺 恩度 9 肿瘤患者VTE预防 应该对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估 10 VTE风险评估 Caprini评分评分及相应的预防措施2 3分 物理预防3 4分 药物抗凝 物理预防5 8分 药物抗凝7 10d 物理预防 8分 药物抗凝30d 物理预防 11 Khorana评分在中位时间为2 5个月的时间内 静脉血栓发生率低风险0分 0 3 中风险1 2分
5、 2 高风险 3分 6 7 VTE风险评估 12 VTE风险评估实际操作时遇到问题 D 二聚体 D Dimer DDi 在VTE风险评估中的意义 当机体发生凝血时 纤溶系统被激活 降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物 FDP 碎片 由于 链的交联 便产生了由 链相连的2个D片段 即D Dimer 血浆D Dimer水平正常可以排除DVT或PE的存在 具有很高的阴性预测价值 但住院后 高龄 近期手术 感染 癌症和妊娠等因素都可使血浆D Dimer的水平升高 限制了阳性结果的意义 上海胸科医院陆舜教授观察了1001例肺癌VTE的发生情况 D Dimer增高的患者与正常的患者相比 发生VTE的风
6、险比为7 520 95 CI3 968 14 250 P 0 001 工作量大 医护合作 经济问题 医生习惯问题 13 VTE预防与治疗常用药物 维生素K拮抗剂 华法林肝素低分子肝素 依诺肝素 达肝素直接Xa因子抑制剂 利伐沙班直接凝血酶抑制剂 达比加群 阿加曲班抗血栓作用与出血作用分离 保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险无需监测APTT PT血小板抑制剂 阿司匹林 氯吡格雷 双嘧达莫 14 VTE预防与治疗常用药物 15 VTE预防性或者治疗性抗凝禁忌症 近期中枢神经系统 CNS 出血 颅内或脊髓高危出血病灶活动性出血 大出血 24h内输血超过2U慢性 有临床意义的可测量出血 48h血
7、小板减少症 血小板 50 10 9 L 血小板严重功能障碍 尿毒症 用药 再生障碍性贫血 近期进行出血风险很高的大型手术凝血障碍基础疾病凝血因子异常 如 因子缺乏症 严重肝病 凝血酶原时间 PT 或活化部分凝血活酶时间 APTT 升高 狼疮抑制剂除外 腰麻或腰椎穿刺高危跌倒 头部创伤 16 已经发生的VTE的治疗 抗凝时间 DVT 3 6月 PE 6 12月 活动性肿瘤或持续高危的患者 应考虑无限期抗凝治疗 17 思考的问题 1 预防性抗凝能疗程 Caprini评分5 8分 药物抗凝7 10d 物理预防 8分 药物抗凝30d 物理预防排除禁忌的前提下 贯穿整个住院期间VTE风险非常的患者应考虑
8、门诊进行VTE预防使用高凝风险的化疗方案的患者也考虑予预防性抗凝 沙利度胺 雷那度胺 定期评估禁忌症 18 2 能不能长期使用低分子肝素 肝素诱导的血小板减少症 HIT 应用肝素类制剂期间 5 7d 出现血小板下降50 以上 或降至100 10 9 L以下 并常合并血栓 栓塞性疾病 深静脉最常见 肝素注射部位出现皮肤损害或坏死 机体产生抗肝素 血小板4复合物抗体所致 多停用肝素5 7天内血小板计数可恢复正常 处理 停用所有肝素制剂 加用抗血小板药物 更换抗凝方法 抗凝可选用阿加曲班 达比加群等 不推荐用华法林 可加重血栓事件 监测血小板计数 监测血栓事件 避免预防性输注血小板 预防 低分子肝素优于普通肝素 不要长期使用 监测血小板计数 思考的问题 19 思考的问题 3 PT和APTT延长 实测PT超过PT正常对照值3s以上 实测APTT超过APTT正常对照值10s以上4 导管相关血栓 颈静脉置管 5 新型口服抗凝药物 20 Thankyouforyourattention 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南 2015版 中国实用内科杂志2015 35 11 907 919
