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1、方剂学自主学习 思考题 1 导赤散主治心经热盛证 方中为何用生地 木通为君药而不用黄 连 答 导赤散选自 小儿药证直诀 用于治疗心经热盛或心热移于小肠所致之小儿 水虚火 不实 之证 生地甘凉而润 入心肾经 可凉血滋阴以制心火 木通苦寒 入心与小肠经 上清心火 下导小肠之热 两药相配 滋阴制火而不恋邪 利水通淋而不伤阴 而黄连药性 大苦大寒 入心经 擅长清心火 但其苦燥之性易伤阴津 易伤小儿之稚阴 与小儿 水虚 火不实 之证相悖 故不可选之 龙胆泻肝汤为何既治肝胆实火上炎 又治肝经湿热下注方中配伍生地 当归 柴胡有何意义 1 龙胆泻肝汤清利并行 既清肝胆实火 又利肝经湿热 其中龙胆要性苦寒 入肝
2、胆 经 可清热燥湿 泻肝胆之火 利肝胆湿热 从而清除循经而上冲与循经下注的根源 肝 胆实火与湿热 又黄芩药性苦寒 能清肝胆湿热 栀子苦寒 清利下焦肝胆湿热 以苦寒之 性消灭上冲的肝胆实火 同时佐以渗湿的泽泻 木通和车前子以利导湿热之邪下行 从膀胱 渗泄 从水道而出 清除下注的肝经湿热 2 肝藏血 若肝存实热 则阴血会为热火消灼 本方的大方向是以枯燥渗利 这也 会耗伤阴津 所以加以当归和生地养血滋阴 使邪去而阴血不伤 肝性喜疏泄条达而厌恶抑 郁 而肝有火邪内郁 已经让肝胆之气不舒畅了 又因为骤用大剂苦寒降泄之品 折伤肝胆 升发之机 而柴胡辛行苦泄 性善条达肝气 疏肝解郁 所以用其以舒畅肝胆之气
3、并且有 一定的引诸药归入肝胆之经 因柴胡归属解表药 有辛散之功 本方加入柴胡亦有 火郁发 之 之意 清胃散中为何配伍升麻与黄连相配有何意义方中配伍丹皮有何意义 医方考 升麻能清胃 黄连能泻心 丹皮 生地能凉血 用当归者 所以益阴 使 阳不得独亢尔 升麻有发表透疹 清热解毒 升举阳气的功效 归肺 脾 胃 大肠经 本品甘寒 以 清热解毒功效见长 为清热解毒之良药 可用治热毒证所致的多种病证 因其尤善清解阳明 热毒 故胃火炽盛成毒的牙龈肿痛 口舌生疮 咽肿喉痛以及皮肤疮毒等尤为多用 可治疗 牙龈肿痛 口舌生疮 在清胃散中 作为臣药 升麻甘辛微寒 一取其清热解毒 以治胃火 牙痛 一取其轻清升散透发 可
4、宣达郁遏之伏火 达 火郁发之 之意 同时升麻为阳明胃 经的引经药 黄连有清热燥湿 泻火解毒的功效 本品善于清泄胃火 应用于胃热呕吐吞酸 消渴 胃火牙痛 可治胃火上攻 牙龈肿痛 升麻性能升散 而黄连大苦大寒 过量久服易伤脾胃 所以二者相须为用 黄连得升麻 降中寓升 则泻火而无凉遏之弊 升麻得黄连 则散火而 无升焰之虞 丹皮有清热凉血 活血化瘀的功效 本品性味苦辛寒 入血分而善于清透阴分伏热 为治无 汗古蒸之要药 清胃散中配伍丹皮 能够凉血清热 消肿止痛 清胃散与玉女煎均有清泻胃火之功 治疗胃热牙痛 临床如何区别应 用 答 清胃散由生地黄 当归 牡丹皮 黄连 升麻五味药组成 玉女煎由石膏 熟地 麦
5、冬 知母 牛膝五味药组成 清胃散与玉女煎同治胃热牙痛 但清胃散主治胃火牙痛 玉女煎主治胃热阴虚牙痛 二者所 治疗病症的病机不同 不可一谈 清胃散重在清胃火 以黄连为君 属寒凉之剂 配伍升麻 意在升散解毒 兼用生地 丹皮 当归等凉血滋阴之品 养阴与泻火兼顾 但以清降为主 玉女煎清胃热而滋肾阴 用石膏为君 配伍熟地 知母 麦冬等滋阴之品 属清润之剂 功 能清胃滋肾 主治胃火旺而肾水不足之牙痛及牙宣诸症 芍药汤中配伍当归 芍药 木香 槟榔的有何意义治疗湿热痢疾为何 还要配伍大黄 肉桂 答 芍药汤由芍药 槟郎 大黄 黄芩 黄连 当归 肉桂 甘草 木香九味药组成 芍药汤选自 素问病机气宜保命集 为清热剂
6、 具有清脏腑热 清热燥湿 调气和血之功 效 主治湿热痢疾 该证由湿热壅滞于大肠 大肠气血淤滞 沉腻所致 湿热于大肠中搏结 气血 酿为脓血 而为下痢赤白 肠道气机阻滞则腹痛 里急后重 肛门灼热 小便短赤 舌苔黄腻 脉象弦数等俱为湿热内蕴之象 治疗以清热燥湿 调气和血为主 素问病机气宜保命集 卷中 下血调气 经曰 泻而 便脓血 气行而血止 行血则便脓自愈 调气则后重自除 体现刘河间 行血则便脓自 愈 调气则厚重自除 的治则观点 因此 本方要在行气调血的基础上加以清热燥湿解毒药 重用芍药养阴合营 缓急止痛 配以当归活血止痛 即行血则便脓自愈 而木香 槟榔可行 气导滞 即调气则后重自除 四药合用 下血
7、调气 此外 大黄入血分 可行气活血 且性苦寒沉降 泻下通腑可导湿热积滞从大便而去 体现 通因通用 之法 而黄芩 黄连 大黄都为苦寒之药 且用量较大 因此用少量温热的肉 桂以制芩 连之苦寒之性 不使苦寒之性过于强烈伤及中焦 损害体内阳气 即作为反佐药 辛开苦降 寒热平调 如半夏泻心汤中用半夏 干姜与黄芩 黄连配伍 辛开苦降 升降相 合而开痞 此外肉桂还可助当归 芍药行血和营 芍药汤和白头翁汤在主治 组成 功用方面的异同 一 主治 同 痢疾 都有腹痛 便脓血 里急后重 肛门灼热的症状 舌苔黄腻 脉弦数 表现为热 证 异 芍药汤的痢疾是湿热痢疾 湿热壅滞肠中 气血失调所致 下痢赤白相兼 不欲饮水 白
8、头翁汤的痢疾是热毒痢疾 热毒深陷血分 下迫大肠所致 下痢赤多白少 舌红渴欲饮水 芍药汤的痢疾要注重清热燥湿 调气和血 白头翁汤的痢疾要注重清热解毒 凉血止痢 二 组成 同 都具有黄连 由于黄连既可以清热燥湿 又可以泻火解毒 在治疗湿热痢疾和热毒痢疾 上都可以发挥作用 异 芍药汤还有芍药 30 克 当归 15 克 槟榔 木香 甘草 各 6 克 大黄 9 克 黄芩 15 克 官桂 5 克 白头翁汤还有白头翁 15 克 黄柏 9 克 秦皮 9 克 芍药汤 黄芩 黄连性味苦寒 入大肠经 功擅清热燥湿解毒 以除致病之因 为君药 重 用芍药养血和营 缓急止痛 配以当归养血活血 体现了 行血则便脓自愈 之义
9、 且可兼顾 湿热邪毒熏灼肠络 伤耗阴血之虑 木香 槟榔行气导滞 调气则后重自除 四药相配 调和气血 是为臣药 大黄苦寒沉降 合芩连则清热燥湿之功著 合归 芍则活血行气之力 彰 其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去 体现 通因通用 之法 方以少量肉桂 其 辛热温通之性 既可助归 芍行血和营 又可防呕逆拒药 属佐助兼反佐之用 炙甘草和中 调药 与芍药相配 又能缓急止痛 亦为佐使 诸药合用 湿去热清 气血调和 故下痢可 愈 白头翁汤方中以白头翁为君 清热解毒 凉血止痢 臣以黄连之苦寒 清热解毒 燥湿厚肠 黄柏泻下焦湿热 共奏燥湿止痢之效 秦皮苦寒性涩 收敛作用强 因本证有赤多白少 故 用以止血 不
10、仿芍药汤之大黄 四药并用 为热毒血痢之良方 三 功用 同 清热 无论是湿热痢疾还是热毒痢疾 都属于肠热证 因此在方中都加入了清热药 如 芍药汤中的黄芩 黄连 大黄等 以及白头翁汤中的白头翁 黄连 黄柏 秦皮等 异 芍药汤注重清热燥湿 调气和血 在清热燥湿的基础上 用芍药养血和营 用当归养血 活血行血 行血则便脓自愈 用木香 槟榔行气导滞 调气则后重自除 白头翁汤注重清热解毒 凉血止痢 白头翁汤方中以白头翁为君 清热解毒 凉血止痢 臣 以黄连之苦寒 清热解毒 燥湿厚肠 黄柏泻下焦湿热 共奏燥湿止痢之效 秦皮苦寒性涩 收敛作用强 因本证有赤多白少 故用以止血 现代研究 芍药汤临床常用于治疗细菌性痢
11、疾 阿米巴痢疾等属湿热为患者 白头翁汤临床 常用于治疗阿米巴痢疾 细菌性痢疾等病毒偏盛者 病例 1 痤疮 朴女 23 岁 面部痤疮3 年 每食辛辣刺激食物而加 重 诊见颜面散在性 油脂样丘疹 有大小不等脓点 挤则溢出脓性 分泌物 有刺痒微痛感 大便干结 小便赤短 苔黄厚 脉弦数 辩证 肺经血热 胃肠湿热 治法 清肺排脓 清胃肠湿热 症候分析 患者大便干结 小便短赤 为体内有热也 痤疮属于中医 肺风 粉刺 范畴 与肺 脾 胃心经关系密切 医宗金鉴 有言 肺风粉刺每发于面鼻 起碎疙瘩 形如黍 屑 色赤肿痛 破出白粉汁 日久皆成白屑 形如黍米白屑 由肺经血热而成 每食用辛辣 刺激食物 大肠积热 内生
12、湿热 中焦运化不利 不能下行 又肺和大肠相表里 故肠热循 经上蒸 故加重 肺胃血热 阻于肌肤而成 则面生粉刺 丘疹 脓包 肠胃湿热内盛 蕴 于肌肤 则见面部油腻 处方 苇茎汤加黄连 苇锉 60g 薏苡仁 30g 桃仁 50 枚瓜瓣 24g 黄连 9g 方义分析 苇茎 甘寒轻浮 善清肺热 瓜瓣清热 利湿排脓 能清上彻下 肃降肺气 薏 苡仁甘淡微寒 上清肺热而排脓 下清肠胃而渗湿 黄连大苦大寒 入脾 胃 大肠经 尤 擅清泄中焦脾胃 大肠湿热 病例 2 不寐 某女 50 岁 教师 近两个月来 因情志不畅 经常 彻夜不眠 恐惧不安 有时需服 2 次安眠药方可入睡 且多梦易惊醒 醒后不能再寐 头昏 心烦
13、易怒 口苦口干 不思饮食 乏力 溲黄 便秘 舌质红 苔黄腻 脉弦滑 辩证 肝郁化火 横乘脾土证 治法 疏肝解郁 清泻肝火 理气健脾 症候分析 患者长期情志不畅 肝疏泄失职 气机不畅 长此以往 致气郁化火 气火循经 上逆于头面 故作头晕 口苦口干 火热内扰 神魂不安 则心烦易怒 失眠多梦且易惊醒 火热烧灼津液 故小便赤短 大便秘结 肝失条达而横乘脾土 脾运化失调 则不思饮食 神疲乏力 苔黄 脉弦数皆为肝火炽盛之征 应舒畅肝气 清泄肝火 理气健脾 处方 用龙胆泻肝汤加陈皮 柴胡加量 龙胆草 6g 黄芩 9g 栀子 9g 泽泻 12g 木通 6g 当归 3g 生地黄 9g 柴胡 10g 生甘草 6g 车前子 9g 陈皮 6g 方义分析 患者因情志不畅而致气郁化火 故首先需要舒畅肝胆之气 柴胡入肝胆经 可疏 肝解郁 故此方中加量柴胡以舒畅肝胆之气 并且能够引诸药归于肝胆之经 患者头昏 心 烦易怒 口苦口干 溲黄 便秘 舌质红 苔黄腻 脉弦滑 故需要清泻肝之实火 龙胆草 大苦大寒 入肝胆经 可泻肝胆实火 此外黄芩 栀子苦寒泻火 可加强君药泻火之功 肝 为藏血之器 其为实火所伤 阴血也随之消灼 并且方中多枯燥渗利伤阴之品 公用当归养 血滋阴 使邪去而阴血不伤 肝失条达而横乘脾土 脾运化失调致不思饮食 神疲乏力 故 加味陈皮以理气健脾
