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1、危重病人的护理常规及抢救流程 第一章内科 第一节呼吸衰竭 定义 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致不能进 行有效的气体交换 导致缺氧伴 或不伴 二氧化碳滞留 从而引起一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征 一 护理常规 1 绝对卧床休息 2 病情观察 观察意识 生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽 检测动脉血气分析 观察痰液的性质 量 颜色 观察有无肺性脑病 酸碱平衡紊乱 心力衰竭等并发症 3 保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物 有效咳嗽 雾化吸入 翻身扣背 必要时行吸痰 气管切开 治疗 准确执行医嘱 上述处理无效者行机械性通气治疗 4 合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者 给
2、予高浓度吸氧 大于 35 缺氧伴有明显二氧化碳 潴留者 给予低浓度持续吸氧 1 2L 田 in 每日 15h 以上 观察氧疗效果 5 饮食护理给予含高热量 高蛋白 多种维生素的容易消化的半流质饮食 对人工通气者采 取鼻饲 6 心理护理给予患者精神支持 消除恐惧心理 7 健康指导 积极治疗原发病 避免诱发原因 保暖防潮 防止上呼吸道感染 戒烟 减少对呼吸道粘膜的刺激 呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h 低流量吸氧 尤其是夜间吸氧 进行缩唇呼吸 呼吸功能锻炼及耐寒锻炼 二 抢救流程 呼吸衰竭抢救流程表 评估 呼吸困难 紫钳 精神神经症状 血压下降 心律失常等 动脉血氧分压 Pa02 小 于 8kpa
3、 60mmllg 和 或 氧化碳分压 Pac02 大于kpa 50mmHg 初步判断 第二节急性呼吸窘迫综合征 定义 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 是由肺内原因和 或 肺外原因引起的 以顽固 性低氧血症为显著特征的临床综合征 因高病死率而倍受关注 一 护理常规 1 病情观察 保保持舒适 保持病室安静 空气清洁 预防交叉感染 减少探视 床上完成生活需要 加强基础护理 补充营养和水分 提 供健康教育 正确呼吸 咳嗽排痰等 心理安慰 呼吸衰竭立即通知医生 紧急处理 建立通畅的气道 有效咳嗽 翻身拍背 雾化吸入 多饮水 及吸痰 对于舌根后坠者可采用仰头抬颌的手法或放置口咽通 气管 必要时用呼吸囊通气
4、氧疗 高枕卧位 建立 静脉通路 做好机械通气的准备 确认有效医嘱并执行 使用呼吸兴奋剂 改善气体输送条件 纠正低血容量 纠正低心排出 量 纠正低蛋白血症 减少机体耗氧量 抗感染 控制体温 避免剧 烈呼吸动作 纠正水 电解质及酸碱失衡 病因治疗 监测 生命体征及意识水平 血气分析 肺部体征 水 电解质 平衡 液体出入量 皮肤色泽 观察意识及生命体征变化 准确记录 24h 液体出入量 尤其是尿量的变化 观察有无呼吸窘迫 气促 紫钳等症状 如伴有烦躁 出汗 焦虑 应及医生报 告 遵医嘱随时测定血气分析 根据血氧分压调节呼吸机给氧流量 进行心电图检查 以及有关生化检查等 协助医生监测各项生命指标的动态
5、变化 2 重症护理 氧疗高浓度吸氧 大于 50 维持血氧分压 kpa 60 70 mmHg 通气对于昏迷者行气管插管术或切开术 采用机械通气 加强气道的护理 保持呼吸道通畅每两小时翻身 叩背一次 及时吸痰 防止呕吐物或口腔分泌 物吸入肺内 注意水 电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体 输入量不宜过多 每日液体输入量应限制在1500 2000mL 滴数不宜过快 以防诱发或加重病情 要求液体出入量呈轻度负平衡 500mL 随时测量中心静脉压 正常值为5 12cmH20 低于 5cmHO提示血容量不足 若高于 15 20cmH O提示有心功能明显 衰弱 应通知医生并监护心肺功能 加强口腔护理
6、及时清除呕吐物和分泌物 以防窒息 做好皮肤护理 防止发生 压疮 按时翻身变换体位 以免加重肺部感染 3 休息绝对卧床休息 取半卧位 4 饮食护理给予鼻饲或全胃肠外营养 保证足够营养供给 5 心理护理可利用非语言沟通方式 如写字或手势等 与患者交流 消除患者焦 虑 恐惧心理 增强患者战胜疾病的信心与勇气 6 健康指导 积极预防上呼吸道感染 避免受凉和过度劳累 适当锻炼身体 劳逸结合 保持生活规律 心情愉快 增强机体抵抗力 宜食营养丰富 易消化的食物 戒烟酒 二 抢救流程 急性呼吸窘迫综合征抢救流程见图 评估 多在基础疾病发生后12 72h 出现 突发呼吸窘迫 大于 35 次 分 进行 性紫钳 伴
7、烦躁 焦虑 出汗等 两肺散在大量干湿啰音 Pao2 小于 8Kkpa 60mmHg PaCO 通常小于4 7kpa 35mmHg 初步诊断 立即通知医生急性呼吸窘迫综合征 保持舒适 保持病室安静 空气清洁 预防交叉感染 减少探视 口 腔护理 皮肤护理 补充营养和水分 提供健康教育 戒烟酒 劳逸结合等 心理支持 紧急处理 高浓度给氧 50 的氧浓度 保持呼吸道通畅 有效咳嗽 排 痰 多饮水 翻身 叩背 雾化吸入及湿化痰液 吸痰 迅速建立 静脉通路 确认有效医嘱并执行 正确使用机械通气 药物治疗 抗生素 激素 抗凝剂 营养 支 持 肺表面活性物质替代治疗 一氧化氮 维持适当的液体平衡 积极治疗原发
8、病 防治并发症 监测 生命体征及神志 皮肤色泽 血气分析 肺部体征 水 电 解质平衡 液体出入量 呼吸机运作状态 第三节上消化道大出血 定义 从食管到直肠称为人体的消化道 以十二指肠和空肠的交点为界 上面为 上消化道 下面为下消化道 因此 上消化道应包括食管 门 十二指肠以及胰 腺 胆道的出血 统称为上消化道大量出血 一 护理常规 1 建立静脉通路 配血 热血遵医嘱补充血容量 进行各种止血治疗及用药等 根据药物性质及患者心肺功能 注意调节输液滴速 休息和体位大出血患者绝对卧床休息 平卧位头偏向一侧 双下肢抬高 保持呼吸道通畅呕吐时头偏向一侧 防止窒息或误吸 必要时行机械吸痰 氧 气吸入 6 8
9、L Min 4 病情观察 大出血根据病情一般30 60min 测量生命体征 1 次 行心电监护 观察患者的症状体征 a 烦躁不安 面色苍白 皮肤发冷 四肢冰凉提示微循环灌注不足 b 皮肤逐渐转暖 出汗停止 提示灌注好转 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 准确记录液体出入量 休克时应留置尿管 测每小时尿量 保持毎小时尿量大 于 30mL 定时复查红细胞计数 红细胞比容 血红蛋白量 网织红细胞计数 以了解贫 血程度 判断出血是否停止 监测血尿素氮及血清电解质的变化 需行双囊三腔管压迫止血 急诊胃镜 手术及介入治疗者应做好术前 术后护 理 5 心理护理 观察药物的治疗效果及不良反应 准备好急救物品
10、药物 使用了垂体后叶素的患者 应注意静脉滴注的速度以及有无恶心 便意 心悸 头痛 面色苍白等不良反应 防止药物外渗 使用生长抑制索时 应注意使用的连续性 注意观察滴速 6 饮食护理 活动性出血应禁食 出血停止后 1 2d 可进高热量 高维生素流质食物 如无 再出血可逐渐改为半流质食 软食 限制钠和蛋白质的摄入 避免摄入粗糙 坚 硬 刺激性食物 并应细嚼慢咽 以防止损伤曲张静脉而再次出血 少量出血无呕吐者 可进温热 清淡流质饮食 出血停止后逐渐改为营养丰富 易消化 无刺激性半流质饮食 软食 开始少量多餐 以后改为正常软食 健康指导 向家属和患者介绍此病的有关病因 预防 治疗和护理的知识 建立良好
11、的生活习惯 合理饮食 保持情绪稳定 避免过度疲劳 教会患者和家属识别出血征象及应急措施 定期门诊复查 二 抢救流程 上消化道大出血抢救流程见图 确认有效医嘱并执行 评估 上消化道大量出血 数小时内出血量大于1000mL 面色苍白 皮肤湿冷 心率加快 血压下降 呕血 黑便 头昏 心悸 乏力 口渴 腹痛 腹胀 肠鸣音亢进 初步诊断 立即通知医生上消化道大出血 紧急处理 平卧 头偏向一侧 迅速建立有效的静脉通路 吸氧 心电监护 立即配血 禁 食 心理安慰 确认有效医嘱并执行 使用制酸 止血药 输血 补充足够的液体 必要时做好内镜下止血或手术前准备 监测 意识及生命体 呕血 黑便的量与性质 肠鸣音及其
12、他腹部体征 液体出入量 血红蛋白 肌酐 尿素氮 第四节心力衰竭 定义 心力衰竭 heart failure 简称心衰 是指由于心脏的收缩功能和 或 舒张功能发生障碍 不能将静脉回心血量充分排出心脏 导致静脉系统血液淤积 动脉系统血液灌注不足 从而引起心脏循环障碍症候群 此种障碍症候群集中表 现为肺淤血 腔静脉淤血 一 护理常规 1 对症护理 1 体位立即取坐位或半卧位 让患者两腿下垂以减少静脉回流 2 氧疗以 50 酒精湿化氧气吸入 流量 6 8L min 如患者不能耐受 可降低酒精 浓度或间断给氧 危重患者可考虑面罩或气管加压给氧 3 保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况 注意痰液的性质和量 协助
13、患者排痰 4 心理护理专人守护 安慰患者 避免其过分紧张 5 减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体 每5min 换一个肢体 平均每个肢体 结扎 15min 放松 5min 在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下 可 在 30 50min 内静脉放血 250 300mL或稍多 2 药物护理 1 吗啡静脉缓慢注射吗啡5 10mg 必要时间隔 15min 重复 1 次 共 2 3 次 年老体弱者应减量或肌肉注射 注意有无呼吸抑制 2 快速利尿呋塞米 20 40mg 静脉注射 2min 内推完 可于 10min 内起效 4h 后可重复 1 次 准确记录 24h 液体出入量 3 血 管 扩 张 剂 监
14、 测 血 压 根 据 血 压 变 化 来 调 整 剂 量 使 收 缩 压 维 持 在 100mmHg 左右 4 洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率 并已知有心室扩大 伴左心室收缩功能不全者 静脉注射 注意观察心电图的变化 5 氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛 改善呼吸困难 3 病情观察 注意患者的呼吸频率 节律和深浅度的变化以及意识 精神状态 皮肤颜色 肺 部啰音的变化 监测血气分析结果及血流动力学指标 4 心理护理 与患者交流 增强患者战胜疾病的信心与勇气 5 健康指导 1 介绍急性心力衰竭发生的基本病因 并进行积极的治疗 2 静脉输液时注意控制输液量和输液速度 3 定期随访 二
15、抢救流程 心力衰竭抢救流程见图 评估 出现急性肺水肿表现 突发胸闷 呼吸急促 端坐呼吸 紫钳 咳嗽 咳 痰 咳粉红色泡沫样痰 面色苍白 大汗淋漓 心前区压迫感或疼痛 肺部 布满湿哕音 心率快 心律不齐 初步诊断 第五节心律失常 定义 心律失常 arrhythmia 是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外 激动的传导缓慢 阻滞或经异常通道传导 即心脏活动的起源和 或 传导障碍导 致心脏搏动的频率和 或 节律异常 一 护理常规 1 对症护理 1 心悸的护理 1 体位轻度心悸不受体位限制 一般情况下可卧床休息 采取半卧位 2 兴奋迷走神经常用方法有 刺激咽喉 诱发恶心 呕吐 屏气 即深吸 后闭口
16、 手捏鼻 然后用力呼气后闭口 手捏鼻 然后用力吸气 压迫眼球 颈动脉窦按摩 3 给氧伴有呼吸困难 紫钳等缺氧表现时 可给予氧气吸入 4 病情观察心悸发作时立即记录心电图以协助诊断 5 心理护理嘱患者安静勿躁 心情舒畅 避免诱发因素 转告医生以协助诊断 6 制订活动计划建立健康的生活方式 避免过度劳累 对于无器质性心脏病的 心律失常患者 则鼓励其正常工作和生活 2 心源性晕厥的护理 1 休息与活动患者一旦有头晕 黑朦等先兆症状应立即平卧 防止摔伤反复 发作者则应卧床休息 加强生活护理 控制活动范围 2 避免诱因应避免情绪激动和紧张 剧烈活动及快速改变体位等诱发因素 3 复苏准备对反复发生阿一斯综合征的患者做好随时复苏的准备 2 病情观察 1 明确心律失常的性质及严重程度 寻找心律失常的病因和诱因 2 临床观察密切注意患者的意识 心率 心律 呼吸 血压的变化 观察脉 搏的频率 节律的变化及有无心排出量减少的症状 注重患者的主诉 及时处理 先兆症状 3 心电监护对严重心律失常者进行心电监护 应熟悉监护仪的性能 使用方 法 要注重有无引起猝死的危险征兆 一旦发现立即向医生报告 并进行紧急处 理
