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1、 护理查房之甲状腺腺癌病人的护理 114病区张晓蕾 甲状腺腺瘤病人的护理 鼓楼医院普外114 鼓医 1 查房目的 1 了解甲状腺腺瘤的疾病特点 治疗及手术方式 2 正确掌握围手术期的护理 3 准确有效的实施健康教育 查房目的 鼓楼医院普外114 鼓医 2 病历汇报 患者女性 38岁 体检发现颈部肿块2个月入院 无颈部疼痛 畏寒 发热 恶心 呕吐 手颤 易出汗 脾气暴躁等不适 无吞咽哽咽感 饮水无呛咳 为求进一步治疗 收住普外科 患者起病以来 一般情况尚可 睡眠 饮食尚可 大小便如常 体重无明显减轻 既往无高血压 心脏病 糖尿病等慢性病史 无饮酒史 吸烟史及家族史 鼓楼医院普外114 鼓医 3
2、护理查体 体温 36 4 脉搏 88次 分呼吸 20次 分血压 132 68mmHg神志清楚 查体合作 颈软 无抵抗 颈静脉无怒张 气管位置居中 甲状腺 度肿大 于右侧颈部中段可见一4cm 3cm的肿块 可随吞咽活动 触之质中 边界清 可活动 无压痛 未闻及明显血管杂音 左侧未见明显异常 颈部未扪及肿大的淋巴结 鼓楼医院普外114 鼓医 4 鼓楼医院普外114 鼓医 5 入院诊断 甲状腺右侧叶肿块 鼓楼医院普外114 鼓医 6 辅助检查 颈部彩超 甲状腺右侧叶肿块颈部X线 气管无偏移喉镜 声带正常基础代谢率 10 8 5 甲状腺功能测定 T3 T4 TSH TGA TMA无异常 鼓楼医院普外1
3、14 鼓医 7 手术情况 完善术前准备 颈丛阻滞麻醉 取颈部 弧形 切口 术中冰冻切片 排除恶性后行右侧甲状腺大部分切除术 麻醉满意 手术顺利 留置颈部引流管 持续负压吸引 体温 36 脉搏 82次 分呼吸 20次 分血压 120 70mmHg血氧饱和度 98 鼓楼医院普外114 鼓医 8 鼓楼医院普外114 鼓医 9 主要护理问题 继发性呼吸困难出血窒息疼痛疾病相关知识缺乏 鼓楼医院普外114 鼓医 10 主要治疗及护理措施 卧床休息 解除疼痛 监测生命体征 尤其注意体温 脉搏 呼吸的变化 了解其发音及吞咽功能 判断有无声音嘶哑及音调降低 误咽呛咳 密切观察切口及引流液情况 床旁备气管切开包
4、 无菌手套和吸氧 吸痰用物等 预防窒息 鼓楼医院普外114 鼓医 11 术后病程 体温37 7 脉搏93次 分 呼吸21次 分 血压134 78mmHg 生命体征平稳 颈部引流管挤压通畅 引流液呈淡红色血性液70ml 敷料稍渗湿 患者肩背部疼痛 伤口处疼痛 无声嘶 发声困难 无饮水呛咳 手足抽搐等不适 遵医嘱继续给予一级护理 抗炎 维持水电解质平衡等对症支持治疗 第一天 鼓楼医院普外114 鼓医 12 术后病程 患者仍主诉背部疼痛 伤口处疼痛 敷料干净 颈部引流管引流通畅 引流液呈淡红色血性液50ml 第二天 鼓楼医院普外114 鼓医 13 术后病程 患者主诉背部疼痛 伤口处疼痛稍有缓解 但双
5、手有麻木感 敷料干净 颈部引流管引流通畅 引流液呈淡红色血性液30ml 遵医嘱给予口服钙剂补钙 第三天 鼓楼医院普外114 鼓医 14 术后病程 一般情况尚可 未诉疼痛不适 辅料清洁 颈部引流管引流通畅 引流液呈淡红色血性液20ml 予以拔出颈部引流管 第四天 鼓楼医院普外114 鼓医 15 甲状腺 英语 Thyroid 是脊椎动物非常重要的腺体 属于内分泌器官 知识重温 鼓楼医院普外114 鼓医 16 甲状腺的解剖位置 供血和神经支配 甲状腺分为左 右两叶 位于甲状软骨下方 气管的两旁 中间以峡部相连 其血液循环丰富 主要由两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应 甲状腺有三根主要的静脉 即甲状
6、腺上 中 下静脉 甲状腺上 中静脉血液直接流入颈内静脉 甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉 喉返神经来自迷走神经 行走在气管 食管之间的沟内 并多在甲状腺下动脉的分支间穿过 支配声带运动 喉上神经亦来自迷走神经 分为内支和外支 使声带紧张 因此 手术中处理甲状腺上 下动脉时 应避免损伤喉上神经及喉返神经 鼓楼医院普外114 鼓医 17 鼓楼医院普外114 鼓医 18 生理功能 1 促进新陈代谢 使绝大多数组织耗氧量加大 并增加产热 2 促进生长发育 对长骨 脑和生殖器官的发育生长至关重要 尤其是婴儿期 此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症 3 提高中枢神经系统的兴奋性 此外 还有加强和调控其它激素的作
7、用及加快心率 加强心缩力和加大心输出量等作用 鼓楼医院普外114 鼓医 19 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤泡的甲状腺良性肿瘤 腺瘤具有完整的包膜 临床病理上分为滤泡状囊性腺瘤和乳头状囊性腺瘤腺瘤两种 甲状腺腺瘤可以发生在各个年龄段 以15 40岁最多见 女性多于男性 男女比例约为1 6 中青年以乳头状腺瘤多见 中老年以滤泡状腺瘤多见 鼓楼医院普外114 鼓医 20 术前护理 1 心理护理患者为中年女性 担心术后瘢痕影响美观 责任护士术前主动与患者沟通交流 及时做好解释工作 使患者对手术有较全面的了解 以缓解其紧张 恐惧的情绪 消除顾虑 以轻松的心态接受手术 鼓楼医院普外114 鼓医
8、21 术前护理 2 术前的用药指导向患者耐心讲解服药方法和注意事项 让患者充分理解术前服药是术前准备的重要环节 规范 合理的术前用药可以降低基础代谢率 减轻甲状腺肿大及充血 有利于手术顺利进行和降低术后并发症的发生 鼓楼医院普外114 鼓医 22 术前护理 3 饮食护理给予高热量 高蛋白 高含维生素的食物 以增加患者的手术耐受力 禁用对中枢神经有兴奋作用的咖啡 浓茶等刺激性饮料 指导患者术前10H禁饮 禁食 防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息 鼓楼医院普外114 鼓医 23 体位训练 1 头 颈过伸体位训练的目的 提高患者对手术体位的耐受力 以便手术时手术野充分暴露 同时可打开气道 保持呼吸道通
9、畅 保持手术顺利进行 帮助患者练习手术时的头 颈部过伸体位 术前2天开始 2 具体方法 取仰头平卧位 在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕 头下垫一软头圈 保持颈部正中伸直 头向后仰 每次练习10 30分钟 每日3次 根据患者的个体差异 练习应循序渐进 逐渐增加时间进行 鼓楼医院普外114 鼓医 24 鼓楼医院普外114 鼓医 25 基础代谢率 1 定义 基础代谢率 BMR 是指人体维持生命的所有器官所需要的最低能量需要 测定方法是在人体在清醒而又极端安静的状态下 不受肌肉活动 环境温度 食物及精神紧张等影响时的能量代谢率 2 正常值 10 10 3 计算公式 BMR 脉率 脉压差 111
10、鼓楼医院普外114 鼓医 26 基础代谢率 测量基础代谢率应注意的问题1 必须在清晨 空腹 安静的状态下测定2 需要连续测量3 7天 3 保持充足的睡眠 4 检查前3天停服甲状腺制剂及抗甲状腺药物 禁烟 酒 浓茶 咖啡等兴奋性物质 5 测量时无精神紧张 兴奋等情绪 6 周围无噪声 安静 7 室温控制在18 20 鼓楼医院普外114 鼓医 27 阿托品为阻断M胆碱受体的抗胆碱药 可解除迷走神经对心脏的抑制 使心搏加快 所以患者术前不注射阿托品 以免引起心动过速 为什么患者术前不肌注阿托品 鼓楼医院普外114 鼓医 28 首优的护理问题和目标 首优的护理问题有呼吸困难和窒息的危险 与切口内出血压迫
11、气管 喉头水肿 气管塌陷有关护理的目标有效清除呼吸道分泌物 确保呼吸道通畅 及时发现呼吸困难并报告医师处理 鼓楼医院普外114 鼓医 29 护理措施 护理措施的关键是确保痰液有效咳出 1 采取半卧位 利于呼吸顺畅 使切口引流更彻底 减轻切口的张力 促进切口愈合 2 密切观察切口渗血情况 保持切口敷料干燥 若患者出现颈部肿胀 压迫气管 呼吸增快 提示切口内出血 及时报告医师并处理 鼓楼医院普外114 鼓医 30 护理措施 3 麻醉清醒后观察患者的吞咽功能及发音 喝水呛咳 提示喉上神经受损 声音嘶哑提示喉返神经受损 并及时报告医师并处理 4 床旁备气管切开包 吸痰装置等急救用物 一旦出现进行性呼吸
12、困难 窒息 立即报告医师给予紧急处理 鼓楼医院普外114 鼓医 31 床旁准备气管切开包 以备血肿压迫气管引起呼吸困难 甚至窒息时做紧急拆除缝线 清除血肿及气管切开之用 术后责任护士准备气管切开包的目的是什么 鼓楼医院普外114 鼓医 32 鼓楼医院普外114 鼓医 33 鼓楼医院普外114 鼓医 34 鼓楼医院普外114 鼓医 35 患者术后进行颈部和肩部功能锻炼 其目的是什么 如何进行 患者术后颈部和肩部功能锻炼是为了防止颈部肌肉挛缩 术后一周开始进行 一 肩部锻炼 1 摆臂 对侧手放在椅子或凳子上 腰稍弯摆动术侧肩背 自左至右再回复至原位 摆动肩及臂 由前向后 2 旋转肩及臂 向前在向后
13、 旋转幅度逐渐加大 并抬高至尽可能舒适的高度 鼓楼医院普外114 鼓医 36 甲状腺切除同时行颈部淋巴结清扫的病人 手术范围较大 创伤恢复后局部会出现粘连 严重者出现患侧肩部的肌肉萎缩和肩下垂等症状 所以要进行适当的功能锻炼 术后2周内要保持患肢高于健肢 以纠正肩下垂的趋势 恢复肩部 颈部肌肉功能的康复训练 要在术后一周开始 出院后至少坚持3个月 鼓楼医院普外114 鼓医 37 练习如下动作一 颈部运动 低头和抬头 低头时尽可能下颌贴近胸壁 抬头时头向后仰 鼓楼医院普外114 鼓医 38 转动颈部 左右转动接近90度角 鼓楼医院普外114 鼓医 39 左右屈颈 耳贴近肩头 鼓楼医院普外114
14、鼓医 40 二 肩关节旋转锻炼 1 镜前坐直 双手放于胸前 肘关节呈直角 肘向后外展 2 肩向后旋转并将肘恢复至原来位置 三 肩关节抬高锻炼 1 用斜方肌协助 使全身放松 2 手臂在肋缘交叉 对侧手支持术侧肘 并缓缓耸肩 注意用于协助高肩及臂 对恢复力量很重要 鼓楼医院普外114 鼓医 41 鼓楼医院普外114 鼓医 42 如何护理术后留置的伤口引流管 患者术后留置伤口引流管 在护理过程中应注意以下问题 1 妥善固定注明引流管的名称及留置时间 引流管的固定应低于引流部位20 30cm 引流管的长度要适当 要留出余地以便翻身或在活动时调节 安装好引流管后 应向患者及家属说明安置引流管的目的及注意
15、事项 患者在搬移 翻身 排便 下床时应防止引流管脱出及污染 若发现引流管脱出 及时与医师联系 给予处理 鼓楼医院普外114 鼓医 43 2 保持通畅防止引流管扭曲 移位 堵塞 脱落 受压 当引流管堵塞时可用手挤压引流管或用注射器抽0 9 氯化钠冲洗管道 冲洗管道时 注意压力不应过大 3 密切观察如引流液的性质 颜色及量 并准确记录并做好交班 患者术后第一天引流量约为30ml 引流液为稀薄的淡红色液体 如引流液量过多 且呈鲜红色血液则应考虑是否有内出血倾向 及时告知医生对症处理 鼓楼医院普外114 鼓医 44 4 预防感染置管期间保持置管周围皮肤清洁干燥 无渗出物 无分泌物 无污染物 及时更换敷
16、料 保持引流系统的密闭性 重视体外管道的清洁 每日更换引流袋 更换引流袋时 应按照无菌操作的严格要求消毒接口处 5 拔管术后引流液逐渐减少 量约5ml 可考虑拔管 拔管时应严格按照无菌操作规程 防止逆行感染 引流管拔出后适当按压引流管周围的皮肤 以排除皮下积血 拔管后密切观察引流管伤口处是否仍有液体渗出 保持伤口清洁 干燥 如有异常 及时通知医生 鼓楼医院普外114 鼓医 45 术后并发症 鼓楼医院普外114 鼓医 46 甲状腺危象 发病原因 迄今尚未肯定发病诱因 手术应激引起大量甲状腺素进入血液内引起暴发性肾上腺素能兴奋临床表现 高热 39 以上 伴有烦躁 多汗 食欲减退 恶心 腹泻等症状 早期可有脉快 脉搏超过120次 分钟伴脉律不齐 血压高 鼓楼医院普外114 鼓医 47 甲状腺危象 护理措施 严密观察患者体温 脉搏 血压 意识的变化 6小时内应将体温控制在38 5 若体温超过38 5 脉搏 120次 分 烦躁 呕吐 腹泻 大汗 昏迷等危象发生 应给予物理降温 吸氧 立即通知医生进行处置 鼓楼医院普外114 鼓医 48 手足抽搐 发病原因 误伤甲状旁腺或血供受累引起 临床表现 术
