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1、心脏物理检查的基本条件 安静的环境适当的光线 来自患者的左侧患者卧位或坐位 检查者在其右侧适宜的听诊器 内容 视诊触诊叩诊听诊 1 视诊 检查方法 视诊时患者仰卧位 检查者站在患者的右侧 视线与胸廓同高 切线位观察视诊内容 胸廓畸形心尖搏动心前区异常搏动 心前区隆起与凹陷 1 心前区隆起 于胸骨下段与胸骨左缘3 4 5肋间隆起见于 先天性心脏病法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起 见于 主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张 心前区扁平 见于 扁平胸 可导致假性心脏增大鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 使心脏位置受到一定影响提示某种心脏疾病的可能性 心前区隆起与凹陷 2 2
2、心尖搏动 1 概念 由于心脏收缩时心脏摆动 心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动 位于第五肋间 左锁骨中线内0 5 1 0cm搏动范围为2 0 2 5cm 心尖搏动移位位置改变 1 生理性移位 体位左侧卧位 心尖搏动向左移2 0 3 0cm右侧卧位 心尖搏动向左移2 0 3 0cm体型肥胖 小儿 妊娠 横位心 心尖向上外移瘦长 横膈下移 垂位心 心尖向内下移 心尖搏动 2 2 病理性因素心脏疾病 左室大 向左下移 见于风心病主动脉瓣关闭不全右室大 向左移 见于风心病二尖瓣狭窄左右心室均增大 向左下移 先天性右位心 心尖搏动在右侧胸部疾病 一侧胸膜增厚 肺不张 心尖搏动移向患侧一
3、侧胸腔积液 气胸 心尖搏动移向健侧胸廓或脊柱畸形腹部疾病 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 左外移位 心尖搏动 3 心尖搏动强度与范围的变化1 生理情况下 胸壁增厚或肋间变窄 胸壁薄或肋间增宽 剧烈运动或情绪激动时 2 病理情况下 心尖搏动增强运动 激动发热 贫血 甲亢左室肥大3 负性心尖搏动 心脏收缩时 心尖搏动内陷 粘连性心包炎重度右心室肥大 顺钟转向 心尖搏动减弱扩心病 AMI心包积液 缩窄性心包炎肺气肿 胸腔积液 气胸 心前区异常搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉高压胸骨左缘第3 4肋间 右室肥大胸骨右缘第2肋间及邻近部位 升主动脉瘤或主动脉弓瘤剑突下搏动 右室肥大或腹主动脉瘤 二 触诊 触诊应与视
4、诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧 小鱼际 震颤示指 中指的指腹 心尖搏动 心脏触诊 触诊内容 心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动 左心室肥厚特征性体征胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右心室肥厚的可靠体征震颤 thrill 心包摩擦感 震颤 定义 为触诊时手掌感到的一种细小振动感 与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似 又称猫喘 是器质性心血管病的特征性体征之一机制 血流经狭窄的瓣口或异常通道流至较宽广的部位产生涡流 使瓣膜 心壁或血管壁产生震动传至胸壁所致一般情况下 震颤的强弱与病变狭窄程度 血流速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义 心包摩擦感 定义 是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出至表面粗糙
5、心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传到胸壁所致 部位 心前区胸骨左缘第4肋间为主时相 收缩期 舒张期 双相触诊 粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚 三 叩诊 目的确定心脏的大小 形状及其在胸腔内的位置方法指指扣诊法 先左后右 由外向内 自下而上要领1 遵循一定的顺序2 采取适当的手法3 扣诊力度适中叩诊结果 绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小 叩诊 叩诊方法患者坐位 板指与肋间垂直患者平卧位 板指与肋间平行顺序 从清 浊 叩诊心脏浊音界时板指的位置 叩诊 叩诊顺序由左而右 由下而上 由外而内左侧 由心尖搏动外2 3cm处开始逐个肋间向上 直至第2肋间右侧 先叩出肝上界 在
6、其上一肋间逐个肋间向上 直至第2肋间 叩诊 心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成 一 心脏浊音界绝对浊音界 心脏未被遮盖的部分相对浊音界 心脏被肺遮盖的部分 心脏的绝对浊音界和相对浊音界 二 正常心界 相对浊音界 左锁骨中线至前正中线的距离为8 10cm 心脏边界与肺脏重叠关系示意图 心脏浊音界示意图 心浊音界各部的组成 左界 2肋间 肺动脉段3肋间 左心耳4 5肋间 左心室右界 2肋间 升主动脉 上腔静脉3肋间 右心耳 心脏各部在胸壁的投影 心浊音界改变及临床意义 心脏以外的因素移位 大量胸腔积液或积气扣不出 肺实变 肺部肿瘤或纵隔肿瘤缩小 肺气肿横位 腹腔大量积液或巨大肿瘤心脏本身因素
7、心脏本身因素1 左心室增大表现 心界向左下增大 心腰加深 靴形心见于 主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大表现 心界向两侧增大 心尖左上翘见于 单纯二尖瓣狭窄 肺心病左 右心室增大表现 心界向两侧增大 称普大心见于 扩张型心肌病 克山病 左心房及肺动脉段增大表现 心界在胸骨左缘2 3肋间增大心腰丰满或膨出 梨形心见于 二尖瓣狭窄心包积液表现 坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张表现 心界在胸骨右缘1 2肋间增宽 心脏本身因素2 二尖瓣狭窄 梨形心 返回 二尖瓣狭窄的心脏浊音界 梨形心 返回 心包积液的心脏浊音界 烧瓶心 四 听诊 目的听取正常及病理的音响注意事项1 环境安
8、静 医生思想高度集中2 病人可取坐位或仰卧位 必要时可嘱病人变换体位或进行适当的活动 或进行深吸气或深呼气 便于更清晰的辨别心音和杂音 听诊 听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾 听诊体位 平卧位 听诊体位 左侧卧位 听诊 听诊体位 坐位前倾 听诊 心脏瓣膜听诊区听诊内容心率心律 早搏 心房纤颤心音心音改变额外心音杂音心包摩擦音 听诊 一 心脏瓣膜听诊区二尖瓣区 左锁骨中线内第5肋间处主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第3 4肋间肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间三尖瓣区 胸骨体下端左缘或右缘 心瓣膜听诊区 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位 二 听诊顺序二尖瓣区 肺动脉瓣区 主
9、动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三 听诊内容包括心率 心律 心音 额外心音 杂音及心包摩擦音等 1 心率 指每分钟心搏次数正常成人60 100次 分心动过速 100次 分心动过缓 60次 分 2 心律 指心脏跳动的节律窦性心律 节律规整 见于正常人 窦性心律不齐 吸气时增快 呼气时减慢过早博动 指在规律心律基础上 突然提前出现一次心跳 其后有一较长间歇 心房纤颤 心室律完全不齐第一心音强弱不等心室率 脉率 脉搏短绌 ECG3 早搏 3 心音 第一心音 S1 出现在心室收缩早期 提示心室收缩开始产生机制 a 房室瓣关闭 二尖瓣 三尖瓣关闭 b 左室壁及血管壁振动c 半月瓣开放听诊特点 音调
10、较低 强度较响 性质较钝 历时较长 0 1s 与心尖搏动同时出现 心尖部听诊最清楚 第二心音 S2 标志着心室舒张的开始 产生机制 a 半月瓣关闭 主动脉瓣 肺动脉瓣 b 大血管内血流突然减速听诊特点 音调较高 强度较S1为低 性质较S1清脆 历时较短 0 08s 在心尖搏动之后出现 心底部听诊最清楚 第一 第二心音的区别 鉴别点第一心音第二心音音调较低较高性质较钝清脆持续时间较长较短最响部位心尖部心底部心音间距离S1与S2相距较短S2与下一S1相距较长心尖搏动同时稍后于心尖搏动 第三心音 S3 出现在心室舒张早期 S2后约0 12 0 18s 为低频低振幅振动 常在儿童和青少年可听到产生机制
11、 心室快速充盈时 血流冲击心室壁 引起房室瓣及瓣下结构振动所致听诊特点 音调低 强度弱 性质重浊低钝 似S2的回声 持续时间短 心尖部较清楚 仰卧位或左侧卧位及呼气末清晰 第四心音 S4 出现在心室舒张晚期 S1前约0 1s 为低频低振幅振动产生机制 与心房收缩致房室瓣及相关结构突然紧张振动有关听诊特点 音调低 强度弱 性质沉浊 持续时间短 出现于S1之前 心尖部及其内侧较清楚 多在病理情况下听见 心音 S1与S2的鉴别S3 健康儿童及青少年可及S4 病理性 高血压 肥厚性心肌病心音的鉴别见下表 心音改变 心音强度改变第一心音强度的改变第二心音强度的改变心音性质改变钟摆律或胎心律心音分裂S1分
12、裂S2分裂 心音强度改变 第一心音强度的改变1 强度改变影响因素第一心音 心室舒张晚期房室瓣位置心肌收缩力房室瓣弹性瓣膜结构完整性其他 胸壁厚度 肺含气量等 第一心音强度的改变 一 S1增强 二尖瓣狭窄高热 贫血 甲亢 心动过速完全性房室传导阻滞 大炮音 S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 P R间期延长心肌炎 心肌梗塞 心肌病 心力衰竭 心肌收缩力减弱S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞 III AVB 大炮音 第二心音强度的改变 第二心音 强度改变影响因素 1 体或肺循环阻力大小2 半月瓣解剖结构 第二心音强度的改变 S2 A2 P2S2增强原理 源于循环阻力增加或血流量增加A2增强 高
13、血压 动脉粥样硬化P2增强 肺心病 左向右分流的先心病S2减弱原理 源于循环阻力减少或血流量减少瓣膜关闭不全 低血压A2减弱 主动脉瓣狭窄或关闭不全P2减弱 肺动脉瓣狭窄或关闭不全 第一 二心音同时改变 S1 S2同时增强 见于心脏活动增强时S1 S2同时减弱 见于心肌炎 心肌病 心肌梗塞 心包积液 左侧胸腔大量积液 肺气肿等 2 心音性质改变 钟摆律 Pendularrhythm 心尖部第一心音性质改变 音调类似第二心音 心率快 心室收缩与舒张时间几乎相等 两个心音强弱相等 间隔均匀 有如钟摆的嗒声音 故称钟摆律 若同时有心动过速 心率120次 min以上 酷似胎儿心音称为胎心律 embry
14、ocardia 临床意义 提示病情严重 如大面积急性心梗和重症心肌炎 3 心音分裂 S1分裂 二 三尖瓣关闭时间差距加大常见于完全性右束支传导阻滞 右室衰竭 肺动脉高压等 S2分裂 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时间差距加大1 生理性分裂 吸气末明显 见于儿童和青年P2落后于A2因胸腔负压 右心回心血量增加 右室排血时间延长 肺动脉关闭时间延长2 通常分裂 P2落后于A2 临床常见的S2分裂右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损 固定分裂不受呼吸影响 见于房间隔缺损4 反常分裂 逆分裂 A2落后于P2呼气时明显 见于完左主动脉瓣狭窄重度高血压 S2分裂 第二心音分裂
15、 额外心音 舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音 收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中 晚期喀喇音 医源性额外心音人工起搏音人工瓣膜音 舒张期额外心音 1 奔马律 实为病理性S3 在每一心动周期中出现一响亮的额外心音 心率常增快 每分钟在100次以上 与S1 S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声 奔马律是心肌严重损害的体征 按期出现时间的早晚可分为三种 1 舒张早期奔马律 又称第三心音奔马律或室性奔马律 构成 S1 S2 病理性S3产生机制 左室舒张期容量负荷过重 左室收缩功能明显低下 听诊特点 与S1和S2的间距相仿 调低 强度弱临床意义 提示有严重器质性心脏病 常见于心力衰竭 急性心肌梗
16、塞 重症心肌炎与心肌病 生理性第三心音与舒张早期奔马律的鉴别 生理性S3舒张早期奔马律心率慢快 100次 分心音间距距S2近大致相等体位卧位明显不受影响病因健康儿童器质性心脏病 舒张期额外心音 2 2 舒张晚期奔马律 又称收缩期前奔马律或房性奔马律 构成 S1 S2 病理性S4发生机制 心室舒张末期压力负荷过重室壁顺应性降低 以致心房为克服心室充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音听诊特点 音较低钝 据距S2较远 接近S1 为病理性S4 在心尖部稍内侧听诊最清楚 临床意义 多见于阻力负荷过重引起的心室肥厚的心脏病 如高血压心脏病 肥厚型心肌病 主动脉狭窄 舒张期额外心音 3 3 重叠型奔马律 重叠奔马律 四音律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起构成 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律特点 心率慢时 两种奔马律没有重叠 则听诊为4个音 称舒张期四音律 临床意义 常见于心力衰竭伴心动过速时 舒张期额外心音 4 二尖瓣开放拍击音 开瓣音 听诊特点 S2后 音调较高 响亮 时限短促的尖锐拍击性附加音 心尖部及其内侧听诊清晰机制 由于舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室 导
