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1、一 家族性高脂血症 1 家族性混合性高脂血症2 家族性高胆固醇血症3 家族性高 脂蛋白血症4 家族性脂蛋白脂酶缺乏症5 其它类型的脂蛋白代谢的异常 1 家族性混合性高脂血症 FCH 发病率约为1 100早发CAD的重要因素表现为LDL C和 或TG的升高多基因和环境因素共同作用的结果 1 家族性混合性高脂血症 FCH 诊断FCH combinationofapoB 120mg dL TG 1 5mmol L 133mg dL withafamilyhistoryofprematureCVD他汀治疗有助于降低FCH的CV风险 2 家族性高胆固醇血症 是一种常染色体显性遗传性疾病 临床表现 高胆固
2、醇血症 特征性黄色瘤 如肌腱黄色瘤 皮肤黄色瘤 角膜弓 早发冠心病和阳性家族史等 LDL R和ApoB的基因突变 导致功能障碍或异常 血浆TC升高 分为纯合子型和杂合子型 纯合子型FH患者症状明显 而且极其罕见 发病率为百万分之一 患者几乎没有正常的LDL R 血清TC水平很高 一般在18 l 31 1mmol L之间 纯合子FH多在10岁左右就出现冠心病的症状和体征 降主动脉 腹主动脉 胸主动脉和肺动脉主干易发生严重的动脉粥样硬化 心瓣膜和心内膜表面也可形成黄色瘤斑块 多在30岁以前死于心血管疾病 杂合子型FH患者症状则较轻 在人群中并不少见 发病率为1 500 这类患者LDL R数目仅为正
3、常数目的一半左右 故其TC水平较正常人明显升高 大部分患者TC水平为6 8 15 8mmol L 患者常常过早发生冠心病 HeFH诊断标准 治疗措施 生活方式干预 饮食控制 生长中的小孩每日卡路里脂肪尽量小于30 含水解纤维素饮食 水果 蔬菜有益降低血中胆固醇 远离烟草药物治疗 他汀 或与胆固醇吸收抑制剂 胆汁酸螯合剂连用早期发现并干预atherothromboticdisease 3 家族性高 脂蛋白血症 发病率较低 常染色体隐性遗传 多数为ApoE2的纯合子 CM和IDL代谢 家族性高 脂蛋白血症并不完全是由纯合子ApoE2所致 常伴有其它的脂代谢紊乱 如 HTG diabetesmell
4、itus obesity orhypothyroidismTC和TG均明显升高 CAD风险极高 动脉粥样硬化速度高于一般人群 AsimplescreeningtestforfamilialdysbetalipoproteinaemiaistomeasuretheratioofapoBtoTC Ifthisis 0 15 usingg LforapoBandmmol LforTC familialdysbetalipoproteinaemiaishighlylikely 治疗 fibrateandstatin 4 家族性脂蛋白酯酶缺乏症 脂蛋白酯酶基因突变 纯合子或复杂杂合子致LPL缺陷 LPL
5、缺陷使CM和VLDL代谢障碍 TGlevels 15mmol L 1330mg dL TG代谢障碍同样可见于apoC2 apoCIIIandapoA5的基因缺陷 FamilialLPLdeficiencyisararecauseofsevereHTGwhichmaycauseseveredisordersofthepancreas 5 其它类型的脂蛋白的基因异常 Abetalipoproteinaemia steatorrhoea neurologicalandothercomplicationsanalphalipoproteinaemia absentlevelsofHDL Clecith
6、incholesterolacyltransferase LCAT deficiency verylowlevelsofHDL C 二 儿童 1 高脂肪 高热卡食物 过多饮用含糖饮料和运动过少是造成儿童肥胖的两大主要原因 2 肥胖是儿童发生高血脂 高血压 糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础3 儿童高脂血症最重要的治疗是饮食控制4 仅在家族性高脂血症时需要降脂药物治疗5 尽管他汀是HeFH治疗的有效的药物 但仅在10 18岁的HeFH患儿中谨慎使用 三 女性 目前许多关于降脂治疗在心血管疾病的临床研究 但仅有少数的研究包括女性或包括的女性比率偏少 也没有单独报道女性获益的结果 CTT荟萃分
7、析结果显示男性和女性的降脂治疗的获益相似 一 一级预防 在无冠心病的高CV风险人群中 男性降脂治疗的获益是显著的 而在女性人群缺乏直接的循证医学证据 最近一项Meta研究显示 在无冠心病的高风险女性人群 他汀治疗降低总死亡率12 而且女性与男性无显著性差异 他汀适用于高CV风险的女性的一级预防 二 二级预防 已经有较多的RCTs研究证实了降脂治疗在女性冠心病患者的益处 Walshetal的Meta分析共入选了8272例女性CAD患者 他汀治疗使CV死亡率下降26 MI下降29 总CAD事件降低20 CTTMeta分析也显示无论男性或女性 降脂治疗的获益是相似的 慢性肾病 CKD 患者 2 霍勇
8、 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 629 1 ShepherdJetal JAmCollCardiol 2008 51 1448 1454 心 与 肾 高度相关的两个脏器CVD与CKD相互影响 0123456时间 年 0 20 0 10 0 05 0 发生主要心血管事件的患者比例 0 15 CKD患者 n 3 107 eGFR正常患者 n 6 549 冠心病死亡 非手术相关性非致死性心梗心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中 Dataonfile PfizerInc NewYork NY TNT 亚组分析 CHD合并CKD患者发生首次主要心血管事件的风险升高 35 P 0001 肾功
9、能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件 院内死亡率 院内出血事件发生率 P 0 0013 P 0 0509 院内死亡率 院内出血率 来自 关爱于心 关注于行 项目调研结果 MercadoN etal AmJCardiol2008 102 1151 1155 EXCITE研究入选5 835名PCI术后患者 使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性 共随访210天 7个月 蛋白尿 无蛋白尿 死亡风险增加 183 P 0 001 随访天数 死亡风险 3 2 1 0 0 30 60 90 120 150 180 1 1 2 9 蛋白尿也与CVD患者的预后密切相关 210 2010大规模荟
10、萃分析eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关 入选14项尿蛋白 肌酐 ACR 测量研究 n 105 872 7项eGFR测量研究 n 1 128 310 Lancet2010 375 2073 81 eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关 常用的肾功能监测手段 血清肌酐 SCr 24小时肌酐清除率核素 DTPA GFR基于SCr的公式法估算eGRFCockcraft Gault公式 140 age x体重x0 85 女性 72xSCr mg dl MDRD公式1 86xScr 1 164x年龄 0 203x0 74 女性 Circulation2006 114 1083 108
11、7 估算GFR ml min 估算GFR 血清肌酐 血清肌酐 mmol L 年龄 KampmannJetal ActaMedScand1974 196 517 20 许多CKD患者未被正确检出eGFR是更敏感的肾功能评估指标 及早发现CKD 临床中需早期通过估算肾小球滤过率 eGFR 评估肾功能 霍勇 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 629 肾功能不全 通过测定血清肌酐 62 6 肾功能不全 通过eGRF 4 01 临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能 这使肾功能不全的临床检出率极低 美国心脏协会 AHA 和美国肾脏基金会 NKF 共同推荐 对成人心血管病患者 应使用MDRD公式
12、计算eGFR作为评估CKD的指标 若eGFR 60ml min 1 73m2 则视为异常 LevelofEvidence IB Circulation2006 114 1083 1087 对CHD合并CKD的患者 不恰当的临床干预会增加心血管并发症 同时加速CKD进展1避免使用有潜在肾损害的药物 造成二次打击 尽量选择有肾脏保护作用的药物 1 Circulation2006 114 1083 1087 尽早发现CKD优化临床干预保护肾功能 VGAthyros etal JClinPathol 2004 57 728 734 未使用他汀 n 704 其他他汀 n 97 立普妥 n 783 5 2
13、 12 P 0 0001vs 基线 P 0 0001vs 基线 P 0 003vs 基线 肌酐清除率变化百分比 4 9 12 9 0 6 3 3 6 GREACE 肾功能亚组证实 立普妥治疗能显著延缓肾功能减退 MDRD评估法 mL min 1 73m2 Cockcroft Gault公式评估 mL min P 0 0001 5 6 8 3 P 0 0001 1 4 3 3 0 2 4 6 8 与基线相比的变化 阿托伐他汀10mg n 3 977 阿托伐他汀80mg n 3 988 10 eGFR ShepherdJ etal ClinJAmSocNephrol 2007 2 1131 113
14、9 TNT 肾功能亚组 阿托伐他汀显著改善肾功能 强化治疗作用更显著 加阿托伐他汀 不加阿托伐他汀 Bianchietal AmJournalKidDis 2003 41 3 565 570 尿蛋白排泄率 UPE 改变 肌酐清除率 CrCl 改变 在RAAS作用基础上 阿托伐他汀显著减少蛋白尿 延缓肾病进展 抑制肾小球系膜细胞增殖 LindaF FriedKidneyInternational2008 74 571 576 抑制TGF 生成 并减少细胞外基质 抑制MCP 1生成 减少巨噬细胞浸润 减少炎症反应和氧化应激 改善足细胞损伤 对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用 改善肾脏血管疾病
15、 他汀具有肾脏保护作用的可能机制 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 新指南将中重度CKD单列 提出积极的治疗建议 指出他汀同时具有心肾获益 这在既往指南中没有 指南对中重度CKD患者的治疗推荐 2 4级 GFR15 89mL min 1 73m2 糖尿病患者 DM 冠心病等危症 DM是最常见的代谢性疾病 其中90 以上为2DM DM对健康的危害主要是心血管疾病 死于糖尿病患者80 有动脉粥样硬化 75 为冠状动脉粥样硬化 25 为脑动脉或周围血管病 75 住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50 新诊断的2型糖尿病者有冠心病 DM 冠心病等危症 糖尿病
16、者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者 2倍 合并糖尿病的冠心病患者PCI和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者 女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增加 DM 冠心病等危症 10年内CVD危险 20 患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高 无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险 0 10 20 30 40 50 60 7年致死性或非致死性心梗发病率 冠心病 糖尿病 动脉粥样硬化更严重 更弥漫 冠状动脉狭窄程度重病变部位更弥漫动脉粥样硬化进展趋势更快病变更趋复杂化 与单纯冠心病患者相比 冠心病合并糖尿病患者有如下特点 为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高 糖尿病血脂异常特点 TG LDL C 小而密的LDL C HDL C 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用 并共同构成一组相关的危险因素 其中小而密LDL C C 最危险 TaskinenM R Drugs1999 58 Suppl1 47 51 冠心病危险增加的百分比 LDL C 1mmol L57HDL C 0 1mmol L 15收缩压 10mmHg15HbA1c水平
