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1、神经病学 第七章头痛 一种临床常见的症状 由于颅内 外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激 经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部 包括眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 第七章头痛 颅内痛敏结构 静脉窦 脑膜前动脉及中动脉 三叉神经 舌咽神经 迷走神经 丘脑感觉中继核 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质 静脉窦颅底硬脑膜 颅外痛敏结构 颅骨骨膜 头部皮肤 皮下组织 帽状腱膜 头颈部肌肉和颅外动脉 第2 3颈神经 眼 耳 牙齿 鼻窦 口咽部和鼻腔粘膜等 第七章头痛 原发性头痛 继发性头痛 不明病因引起的头痛 常见的如偏头痛 紧张型头痛 各种颅内病变
2、引起的头痛 如脑血管疾病 颅内感染 颅脑外伤等 全身性疾病如发热 内环境紊乱以及滥用精神活性药物 第七章头痛 机械 化学 生物刺激 体内生化改变 颅内 外痛敏结构 头痛 第七章头痛 头痛 第七章头痛 国际头痛协会于1988年制定了头痛的分类和诊断标准 成为头痛分类和诊断的国际规范2004年 IHS推出了第2版 头痛疾患的国际分类 见表7 1 分类 第七章头痛 头痛的起病方式 发作频率 发作时间 持续时间 头痛的部位 性质 疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素 前驱症状 头痛加重和减轻的因素患者年龄 性别 睡眠和职业状况 既往病史和伴随疾病 外伤史 服药史 中毒史和家族史头痛的诊断过程中 应区分是原发
3、性或是继发性 详细的病史采集 第七章头痛 神经系统和头颅 五官的检查 有助于发现头痛的病变所在神经影像学检查腰穿脑脊液检查 体格检查 实验室检查 第七章头痛 防治原则 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 抗感染治疗 降颅压 颅内肿瘤手术切除 病因不能立即纠正的头痛 给予止痛等对症治疗 慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗 第七章头痛 Migraine 第一节偏头痛 偏头痛 migraine 第一节偏头痛 临床常见的原发性头痛 其特征是发作性 多为偏侧 中重度 搏动样头痛 一般持续4 72小时 可伴有恶心 呕吐 光 声刺激或日常活动均可加重头痛 安静环境 休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神
4、经血管性疾患 患病率为5 10 内因 遗传易感性 第一节偏头痛 60 的偏头痛患者有家族史 其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3 6倍 家族性偏瘫性偏头痛突变基因定位在19p13 1q21 31 2q24常见类型偏头痛有关基因 rs1835740位于8q22 1染色体上 外因 内分泌和代谢因素 第一节偏头痛 女性多于男性 多在青春期发病 月经期容易发作妊娠期或绝经后发作减少或停止 食物 药物 第一节偏头痛 含酪胺的奶酪 含亚硝酸盐的肉类和腌制食品 含苯乙胺的巧克力 含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等 口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等 外因 其他 第一节偏头痛 强光过劳应激以及应激后的放松睡眠过
5、度或过少禁食紧张情绪不稳社会经济条件 血管学说 第一节偏头痛 认为偏头痛是原发性血管疾病颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状颅外 颅内血管扩张导致搏动性的头痛颈动脉压迫 血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛近期影像学研究证实 偏头痛发作时并非一定存在血管扩张目前认为 血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象 而非必要条件 神经学说 第一节偏头痛 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制 CSD 引起5 羟色胺 5 HT 能神经元家族广泛地分布于脑中 许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5 HT受体激动剂或部分激动剂起作用 三叉神经血管学说 第一节偏头痛 三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神
6、经基础三叉神经节及其纤维受刺激后 可引起P物质 降钙素基因相关肽 CGRP 和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁 可引起血管扩张而出现搏动性头痛可使血管通透性增加 血浆蛋白渗出 产生无菌性炎症 并刺激痛觉纤维传入中枢 形成恶性循环 第一节偏头痛 5 HT受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的5 HT1B 5 HT1D和5 HT1F受体 终止偏头痛急性发作 微量渗入丘脑腹后内侧核后 也可通过5 HT1B或5 HT1D受体终止头痛发作CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递 视网膜 丘脑 皮层机制 第一节偏头痛 视网膜神经节细胞到丘脑后部的
7、一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一 第一节偏头痛 头痛多起病于儿童和青春期 中青年期达发病高峰女性多见 男女患者比例约为1 2 3常有遗传背景 2004年IHS制定的偏头痛分型见表7 2 第七章头痛 无先兆偏头痛 第一节偏头痛 最常见类型 约占80 临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛 呈搏动性 疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状 恶心 呕吐 畏光等与月经有明显的关系发作频率高 可严重影响患者工作和生活 常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛 有先兆偏头痛 第一节偏头痛 约占10 发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时 常有可逆的局灶性神经
8、系统症状为先兆 表现为视觉 感觉 言语和运动的缺损或刺激症状 第一节偏头痛 最常见为视觉先兆 常为双眼同向症状 如视物模糊 暗点 闪光 亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆 感觉症状多呈面 手区域分布言语和运动先兆少见先兆症状一般在5 20分钟内逐渐形成 持续不超过60分钟 第一节偏头痛 头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生 表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛 常伴有恶心 呕吐 畏光或畏声 苍白或出汗 多尿 易激惹 气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿 颞动脉突出等活动能使头痛加重 睡眠后可缓解头痛 第一节偏头痛 头痛可持续4 72小时消退后常有疲劳 倦怠 烦躁 无力和食欲差等 1 2日后常可好转
9、 伴典型先兆的偏头痛性头痛 第一节偏头痛 最常见的有先兆偏头痛类型先兆表现为完全可逆的视觉 感觉或言语症状与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 即为伴典型先兆的偏头痛性头痛 散发性偏瘫性偏头痛 第一节偏头痛 临床少见先兆除必须有运动无力症状外 还应包括视觉 感觉和言语三种先兆之一先兆症状持续5分钟至24小时 症状呈完全可逆性在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 基底型偏头痛 第一节偏头痛 先兆症状源自脑干及 或两侧大脑半球临床可见构音障碍 眩晕 耳鸣 听力减退 复视 双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状 共济失调 意识障碍 双侧同时出现感觉异常无运动无力症状在先兆同
10、时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 常伴恶心 呕吐 视网膜性偏头痛 第一节偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍 包括闪烁 暗点或失明伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 第一节偏头痛 可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕吐 反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛 良性儿童期发作性眩晕 偏头痛并发症 慢性偏头痛 第一节偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过15天连续3月或3月以上排除药物过量引起的头痛 偏头痛持续状态 第一节偏头痛 偏头痛发作持续时间 72小时疼痛程度较严重 但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解期 无梗死的持续先兆 第一节偏头痛 有先兆偏头痛
11、患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上 多为双侧性本次发作其他症状与以往发作类似神经影像学排除脑梗死病灶 偏头痛性梗死 第一节偏头痛 偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死先兆症状常持续60分钟以上缺血性梗死病灶为神经影像学所证实 偏头痛诱发的痫样发作 第一节偏头痛 偏头痛先兆症状可触发痫性发作痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内 眼肌麻痹性 偏头痛 第一节偏头痛 反复发作的偏头痛样头痛 头痛发作同时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹 动眼神经最常受累 部分病例可同时累及滑车和外展神经眼肌麻痹性 偏头痛 患者头痛常持续1周或1周以上部分病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反
12、复发作的脱髓鞘改变 第一节偏头痛 根据偏头痛 发作类型 家族史 神经系统检查通常可作出临床诊断 脑部CTA 脑部CT 脑部MRI 脑部MRA 可以排除脑血管疾病 颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病 IHS 2004年 最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准 第一节偏头痛 1 符合 2 4 特征的至少5次发作 2 头痛发作 未经治疗或治疗无效 持续4 72小时 3 至少有下列中的2项头痛特征 单侧性 搏动性 中或重度头痛 日常活动 如步行或上楼梯 会加重头痛 或头痛时会主动避免此类活动 4 头痛过程中至少伴有下列1项 恶心和 或 呕吐 畏光和畏声 5 不能归因于其他疾病 1 符合 2 4
13、特征的至少2次发作 2 先兆至少有下列中的1种表现 但没有运动无力症状 完全可逆的视觉症状 包括阳性表现 如闪光 亮点或亮线 和 或 阴性表现 如视野缺损 完全可逆的感觉异常 包括阳性表现 如针刺感和 或 阴性表现 如麻木 完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 第一节偏头痛 3 至少满足以下2项 同向视觉症状和 或 单侧感觉症状 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5分钟 和 或 不同的先兆症状接连发生 过程 5分钟 每个先兆症状持续5 60分钟 4 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的 2 4 项 5 不能归因于其他疾病 第一节偏头
14、痛 1 丛集性头痛 clusterheadache 2 紧张型头痛3 Tolosa Hunt综合征4 症状性偏头痛5 药物过量使用性头痛 第一节偏头痛 常见的原发性头痛的鉴别表 第一节偏头痛 减轻或终止头痛发作缓解伴发症状预防头痛复发 偏头痛的治疗目的 第一节偏头痛 药物治疗 非药物治疗 第一节偏头痛 加强宣教 使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施 帮助患者确立科学 正确的防治观念和目标 保持健康的生活方式 寻找并避免各种偏头痛诱因 发作期治疗预防性治疗 发作期的治疗 药物选择 第一节偏头痛 通常在症状起始时立即服药治疗药物 伴随症状头痛程度既往用药情况 非特异性止痛药 非甾体类抗炎药 NSA
15、IDS 和阿片类药物特异性药物 麦角类制剂和曲普坦类药物 单用NSAIDs如对乙酰氨基酚 acetaminophen 奈普生 naproxen 布洛芬 ibuprofen 等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物 轻 中度头痛 第一节偏头痛 第一节偏头痛 中 重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者 仍可选用NSAIDS 曲普坦类 麦角类制剂 第一节偏头痛 5 HT1受体非选择性激动剂 药物有麦角胺和二氢麦角胺 能终止偏头痛的急性发作 5 HT1B 1D受体选择性激动剂 可能通过收缩脑血管 抑制周围神经和 三叉神经 颈复合体 二级神经元的
16、神经痛觉传递 进而发挥止痛作用常用药物有舒马曲 普坦那拉利扎 曲普坦和阿莫夫曲普坦 麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌 第一节偏头痛 恶心 呕吐 心悸 烦躁 焦虑 周围血管收缩 量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频 会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过2 3天 重高血压 心脏病和孕妇患者 伴随症状 第一节偏头痛 恶心 呕吐 既是伴随症状 也是药物常见的副作用 止吐剂严重者给予小剂量奋乃静 氯丙嗪烦躁苯二氮卓类药物严重者给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 预防性治疗 第一节偏头痛 频繁发作 尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者了 急性期治疗无效 或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛 如偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛或偏头痛性梗死等 第一节偏头痛 大多数偏头痛患者的预后良好偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解部分患者可在60 70岁时偏头痛不再发作 ClusterHeadache 第二节丛集性头痛 第二节丛集性头痛 丛集性头痛一种原发性神经血管性头痛 表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛 有反复密集发作的特点伴有同侧眼结膜充血 流泪
