病案首页电子病历PPT课件

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1、住院病案首页填写说明 通山县人民医院 通山县人民医院医务科孟凡水 病历 病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义 在病房期间称为病历 病案 将回收的病历各种资料进行归纳分析 质量监控 编码统计 信息利用 索引编号 整理加工 装订成册 归档存储即称病案 在病案科称为病案 病案 从科研角度称 科技档案 从医疗角度称 医疗档案 从法律角度称 法律文书 通山县人民医院 通山县人民医院 关于新病案首页 通山县人民医院 病案首页的作用 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 为医疗管理 医疗付款 临床研究等方面提供重要数据来源 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 为患者了解自身的病情和所接受的医疗

2、服务情况而提供说明和证明 通山县人民医院 病案首页设计的基本原则 可及性 每一项数据易从病案中采集 科学性 每一项目的制定有明确的意义 客观性 尽量不用或少用临床医师主观判断的项目 共享性 通过医院HIS或其他系统采集基础数据 通山县人民医院 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发 2011 84号各省 自治区 直辖市卫生厅局 新疆生产建设兵团卫生局 为进一步提高医疗机构科学化 规范化 精细化 信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 现印发给你们 请于2012年1月1日开始施行 可从卫生部网站

3、下载 有关工作情况及时反馈我部医政司 联系人 卫生部医政司胡瑞荣 焦雅辉电话 010 68792413传真 010 68792513E mail mohyzsylc 附件 1 住院病案首页2 住院病案首页部分项目填写说明3 住院病案首页项目修订说明二 一一年十一月一日 通山县人民医院 修订说明 共23类 一 医院 名称修订为 医疗机构 名称 并增加了 组织机构代码 项目 二 医疗付款方式 修订为 医疗付费方式 三 增加了 健康卡号 新生儿出生体重 新生儿入院体重 增加了 现住址 及 电话 邮编 方便对患者随访及统计患者来源等信息 四 增加了 入院途径 卫生部1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民

4、基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其它社会保险9 其他 原有对应关系对应关系表 医疗付款方式 修订为 医疗付费方式 五 病室 修订为 病房 六 增加了门 急 诊诊断 疾病编码 七 删除了 入院时情况 入院诊断 入院后确诊日期 八 调整 出院诊断 表格 充分利用有限的版面 增加 其他诊断 的填写空间 删除了表格中 出院情况 栏目 修订为 入院病情 有关项目 ICD 10 修订为 疾病编码 九 增加了损伤 中毒的 疾病编码 十 删除了 医院感染名称 十一 增加了 病理诊断 的填写空间 增加了 疾病编码 病理号 项目 医疗机构可根据医疗实际 适当增加

5、 肿瘤形态学编码 等项目 十二 药物过敏 增加了 有 无 选项 十三 删除了 HBsAg HCV Ab HIV Ab 十四 将 尸检 修订为 死亡患者尸检 并提前至第一页 十五 将 血型 Rh 项目调整至第一页 并对填写内容进行修改 十六 将 主 副主 任医师 修订为 主任 副主任 医师 删除了 研究生实习医师 签名项十七 增加了 责任护士 项目 以适应责任制护理服务示范工程的需要 十八 对与手术相关的项目进行了修订 并在顺序上进行了调整 手术 操作 均修订为 手术及操作 增加了 手术级别 项目 对 切口愈合等级 进行了调整 十九 增加了 离院方式 有关项目 二十 增加了 是否有出院31天内再

6、住院计划 二十一 增加了 颅脑损伤患者昏迷时间 统计项目 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术 如经鼻 口 尿道等 如 TURP2 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线 愈合情况尚未明确的状态 切口等级 愈合类别 二十二 删除了 手术 治疗 检查 诊断为本院第一例 随诊 随诊期限 示教病例 输血反应 输血品种 等项目 二十三 对住院费用统计项目进行了调整 统一标准 便于统计分析 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 病案号 指本医

7、疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 部分项目填写说明 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 2 代表患儿实足年龄为2个月又15天 通山县人民医院 部分项目填写说明 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 为唯一识别标识 姓名同名同姓 如王芳有十几个 同音不同字 报销时会遇到困难 病历首页上

8、姓名应与患者签字保持一致 病历中所有的患者签字应保持一致性 通山县人民医院 新生儿出生体重 新生儿入院体重 从出生到28天为新生儿期 出生日为0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 通山县人民医院 通山县人民医院 部分项目填写说明 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行对应比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 有 临床未确定 情况不明 无 根据患者具体情况 在每一出院

9、诊断后填写相应的阿拉伯数字 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 患者因 肺炎 入院治疗 入院前已经胸片确定 入院后进一步明确诊断为肺炎 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 即待除外 待确定 待查 等 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或

10、潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 即住院前已存在但不知道 住院后新发现的疾病 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 即住院期间新发生 包括合并症 并发症 院内感染等 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 部分项目填写说明 通山县人民医

11、院 部分项目填写说明 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 应尽量详细填写 不可以笼统填写车祸 外伤损伤 中毒的标准编码 详见ICD 10第二十章 疾病和死亡的外因V01 Y98 通山县人民医院 部分项目填写说明 病理诊断 病理诊断名称疾病编码 肿瘤形态学编码 M编码病理号 指本院病理科检查所用的病理号 外院病理科完成的病理检查 不填此项 注 外院病理结果 应在本次住院首页中填写 连续多次住院 如 化疗 放疗 仅第一次住院填写即可 通山县人民医院 部分项目填写说明 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师

12、 并填写病历质控结果 甲 乙 丙 通山县人民医院 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术 如经鼻 口 尿道等 如 TURP 2 愈合等级 其他 指出院时

13、切口未达到拆线时间 切口未拆线 愈合情况尚未明确的状态 部分项目填写说明 住院费用 卫生部归财司根据最新统计要求制定 已实现城镇职工 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区 应当填写 自付金额 注 如信息系统可以提供费用清单 推荐保留 总费用 和 自付金额 10个费用类型 24项费用 36 1 疾病诊断名称不规范使用简称俗称及外文缩写 例 AIDS ARDS CHD DM 疾病名用俗称代替 儿麻后遗症正确脊髓灰质炎后遗症银屑病正确牛皮癣疾病名用简称代替 慢支 上感 呼衰 肺脑 甲亢 肾衰 心衰 乙肝 酒肝 药肝 再障 急粒 急淋 冠心 风心 正确的书写应为 慢性支气管炎 上呼吸道感染 目前

14、病案首页填写存在的问题 2 医师诊断不完整例 心肌梗死应描述清楚是急性 慢性 复发性 透壁性等具体情况 例 肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称 因为它没有指出切除的范围 肺癌切除包括肺病损切除 肺叶部分切除 肺叶切除等 因此 必须详细指出实际的切除范围 否则无法编码 例如 xx癌根治术根治术在ICD 9 CM3中很少 但实际临床上却比较常见 例如 卵巢癌根治术 子宫颈癌根治术 膀胱癌根治术 食管癌根治术等 这些都是不恰当的手术名称 3 产科首页诊断填写不规范例 孕2产1 活产女婴 正常分娩胎儿宫内窘迫胎膜早破脐带绕颈三周产后出血400cc 4 主要诊断多条或逻辑顺序混乱 主要诊断只能是一条

15、 其他诊断可以多条 41 5 疾病性质描述不清 如 膀胱移行性乳头状瘤 写成膀胱肿瘤 肝硬化 是什么原因引起的 酒精 乙型肝炎或其他肝炎 肺心病 是什么原因引起的 慢支 哮喘 结核等糖尿病 应写明是什么类型的糖尿病 还有相应的并发症 糖尿病 糖尿病在ICD 10中详细分为五大类 E10胰岛素依赖型 I型 糖尿病E11非胰岛素依赖型 II型 糖尿病E12营养不良性糖尿病E13其它特指的糖尿病E14未特指糖尿病 0昏迷 1伴有酮症酸中毒 2伴有肾的并发症 3伴有眼的并发症 4伴有神经的并发症 5伴有周围循环并发症 6伴有其它未特指的并发症 7伴有多个并发症 8伴有未特特指的并发症 9不伴有并发症

16、例 2型糖尿病并昏迷 酮症酸中毒E11 0 43 6 治疗目的不明 如胃癌术后化疗写成胃癌术后 7 随意用症状和体征作为主要诊断 如把尿潴留作为主要诊断 前列腺肥大写成其他诊断 8 将一个诊断分开填写 如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎 胆囊结石 9 滥用剖腹探查术 如剖腹探查术发现脾破裂 实行全脾切除术 手术名称应写成全脾切除术 通山县人民医院 11 直接死因部分填写的是临死前的表现 症状 某一综合的症状群或非特异性表现 如呼吸衰竭 心力衰竭 肝昏迷 休克 内出血 尿毒症 败血症 酸中毒 早产 窒息等 而未进一步追根填写死亡原因 通山县人民医院 12 伤害未填写外部原因或外部原因不明确 如填写为颅脑损伤 中毒 窒息 车祸 淹死等 填写为 未填写外部原因 a 脑疝 G93 5 b 重度颅脑外伤 S06 2 有外因时企图不明 a 农药中毒 无法判断是意外还是自杀 通山县人民医院 电子病历系统的质控管理 通山县人民医院 什么是电子病历 电子病历 医疗机构对门诊 住院患者 或保健对象 临床诊疗和指导干预的 数字化的医疗服务工作记录 是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整 详细