甲亢七制教材ppt课件

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1、1 概述 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 由于甲状腺本身功能亢进 合成和分泌甲状腺激素 thyroidhormone TH 增多所致的一组疾病 其特征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 是指血循环中TH过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 2 甲状腺毒症 甲状腺功能亢进症类型甲状腺合成 分泌的甲状腺激素过多 甲亢 非甲状腺功能亢进类型甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多 破坏性甲状腺毒症 甲状腺功能无亢进 甲状腺炎 异位甲状腺组织的功能亢进外源性甲状腺素的使用等 3 甲亢的病因分类

2、1 一 甲状腺甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 多结节性毒性甲状腺肿 多结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性腺瘤 单发或多发 Plummer病 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌 滤泡型腺癌 新生儿甲亢 碘甲亢 Jod Basedow 病 TSH受体基因突变致甲亢 4 甲亢的病因分类 2 二 垂体性甲亢 TSH 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 垂体型TH不敏感综合征三 伴瘤综合征和 或 HCG相关性甲亢 恶性肿瘤 肺 胃 肠 胰 绒毛膜等 伴甲亢 分泌TSH类似物 HCG相关性甲亢 绒毛膜癌 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 多胎妊娠等 四 卵巢甲状腺肿伴甲亢 5 甲亢的病因分类 3 五 医源

3、性甲亢六 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎1 亚急性肉芽肿性甲状腺炎2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 干扰素 白介素 2 锂盐等 3 亚急性损伤性甲状腺炎 手术 活检 药物等 4 亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 广义甲亢 甲状腺毒症非甲状腺功能亢进类型 6 弥漫性毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿 diffusetoxicgoiter Gravesdisease GD 为引起甲亢的最常见病因是一种伴甲状腺激素 TH 分泌增多的器官特异性自身免疫病 7 Graves病一般情况 由Parry于1825年首次报告 RobertGraves和VonBasedow分别于1835年和184

4、0年详细报告GD是甲亢中最常见 约占80 85 的病因普通人群中患病率约0 5 发病率约15 50 10万女性显著高发 4 6 1 高发年龄20 40岁多数起病缓慢 少数在精神创伤或感染等应激后急性起病甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 8 发病机制 机制未明 目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病 一 自身免疫突出特征是血中存在与甲状腺组织的自身抗体 最主要的有TSH受体抗体 TSHRAb 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb TMAb甲状腺球蛋白抗体 TGAb 9 TSH受体抗体 TSHRAb TRAb 甲状腺刺激性抗体 TSAb 与TSHR细胞外结合域结合 激活THSR 引

5、起甲亢和甲状腺肿甲状腺生长刺激免疫球蛋白 TGI 与TSHR结合 仅促进甲状腺肿大甲状腺功能抑制性抗体 TFIAb 或甲状腺生长封闭性抗体 TGBAb 阻断和抑制甲状腺功能 10 发病机制 二 遗传因素一定的家族倾向 30 60 同卵双生 与一定的HLA类型有关 三 精神和应激因素发病前有明显的应激刺激或精神创伤史 可能因免疫监视功能降低而诱发GD 四 感染因素针对某些病原微生物的抗体与TSHR有交叉反应 11 发病机制 12 病理 1 甲状腺甲状腺对称性 弥漫性肿大 滤泡细胞增生肥大 血管增生 淋巴细胞浸润2 眼球后纤维组织增生 脂肪细胞 淋巴细胞浸润 粘多糖 透明质酸增多 以至体积增大而使

6、眼球前突3 胫前黏液性水肿纤维组织增生 透明质酸沉积 伴肥大细胞 吞噬细胞 成纤维细胞浸润 电镜下可见大量糖蛋白沉积 13 临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊临床表现及类型 14 甲状腺毒症表现 1 高代谢症候群怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重下降 低热 神经系统交感神经兴奋症状 如心慌 易激动 烦躁 手抖 失眠 焦虑 神经过敏 有时有幻想 偶尔表现为寡言抑郁 神情淡漠 体检有手 眼睑和舌震颤 腱反射亢进 15 甲亢患者的双手细颤 16 甲状腺毒症表现 2 心血管系统心悸 胸闷 气短 心动过速 常为窦性 休息和睡眠时心率仍快 心尖区第一心音亢进 级收缩期杂音 心律失常 以房颤等房性心律失常多

7、见 心脏增大 心力衰竭 收缩压上升 舒张压下降 脉压差增大 17 甲状腺毒症表现 3 肌肉骨骼系统绝大多数病人均有肌肉软弱无力部分患者发展为甲亢性肌病 表现为 急性甲亢性肌病 慢性甲亢性肌病 眼肌麻痹性突眼症 甲亢性周期性麻痹 甲亢性重症肌无力 18 甲亢伴重症肌无力右眼睑下垂 19 甲状腺毒症表现 4 消化系统食欲亢进 多食易饥 消瘦 大便次数增多老年和重症患者可有食欲减退 厌食生殖系统女性月经减少或闭经 男性勃起功能障碍内分泌系统TH促进肠道糖吸收 加速糖的氧化 利用和肝糖分解 可致糖耐量异常 20 甲状腺毒症表现 5 造血系统淋巴细胞及单核细胞增多 但白细胞总数偏低皮肤 毛发及肢端表现皮

8、肤光滑细腻 温暖湿润 颜面潮红毛发脱落指端粗厚特异性皮肤损害 胫前粘液性水肿 21 TH分泌过多征候群 高代谢征候群 全身各系统症状 22 高代谢征候群 怕热 多汗 乏力皮肤温暖潮湿 糖耐量减低糖尿病加重 血总胆固醇 负氮平衡体重减轻 蛋白分解 脂肪分解 合成 糖吸收利用 糖原分解 产热 散热 23 精神 神经 消化系统 运动系统 生殖系统 造血系统 心血管系统 神经过敏 易怒 失眠手 舌细震颤 心悸 心律失常SBP DBP 脉压 多食 易饥大便次数增多 肢带肌群无力低钾型周期性麻痹 月经减少或闭经男性阳痿 乳房发育 白细胞总数 淋巴 单核细胞 24 呈弥漫性 对称性甲状腺肿大质地中等 无压痛

9、 久病者较韧可触及局部震颤 闻及血管杂音 为诊断本病的重要体征肿大程度与甲亢轻重无明显关系 部分患者无甲状腺肿大 甲状腺肿大 25 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 26 约有25 50 伴有眼征突眼为GD重要而特异的体征之一突眼多与甲亢同时发生 亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后突眼与甲亢严重程度无明显关系 眼征 27 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高浸润性眼征Graves眼病 GO 眶后组织的自身免疫炎症 眼征 28 眼征 非浸润性突眼 无症状轻度突眼突眼度一般不超过20mm 正常 16 眼裂增宽 Dalrymmple征 达尔林普尔征 瞬目减少和凝视 Stellwag

10、征 施特尔瓦格征 29 眼裂增宽 瞬目减少 30 上睑挛缩 VonGraefe征 格雷费征 向下看时 上睑不能随眼球向下移动 角膜上缘露出白色巩膜 31 皱额减退 Joffroy征 若夫鲁瓦征 向上看 前额皮肤不能皱起 32 辐辏无能 Mobius征墨比厄斯征 两眼球向内聚合能力减弱 33 眼征 浸润性突眼 症状 眼内异物感 胀痛 畏光 流泪 复视 斜视 视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米两侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀 结膜充血水肿眼球活动受限 严重者眼球固定眼睑闭合不全角膜溃疡 视神经受累 导致失明 34 恶性突眼 35 36 胫前粘液性水肿 5 GD患者可出现特异性皮肤损

11、害多见于小腿胫前下1 3处初期暗紫红色皮损 继而皮肤增厚 呈片状或结节状叠起 最后呈树皮状 37 胫前粘液性水肿 浸润性皮肤改变 38 甲状腺危象 thyroidcrisis 主要诱因应激状态 感染 手术 创伤等 严重躯体疾病 心肌梗死等 口服过量的甲状腺制剂严重的精神创伤手术中过度挤压甲状腺放射碘治疗 39 甲状腺危象 thyroidcrisis 临床表现早期表现为甲亢症状的加重高热 390C以上 呼吸急促 大汗淋漓心率达140次 分以上 可伴房颤 房扑 出现心衰或肺水肿厌食 恶心 呕吐 腹泻 可出现黄疸烦躁不安 嗜睡 谵妄或昏迷WBC N升高 T3 T4升高 TSH降低 40 甲状腺功能亢

12、进性心脏病 甲状腺功能亢进诊断成立病人表现为心脏增大 严重的心律失常 心力衰竭排除其它器质性心脏病甲亢控制后 上述表现可以缓解或恢复 41 淡漠型甲亢 多见于老年患者 起病隐袭 高代谢症候群 眼征及甲状腺肿大不明显主要表现为神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 明显消瘦有时仅有腹泻 厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象 42 T3型甲亢 见于甲亢的早期 治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者甲亢的症状较轻血TT3与FT3均增高 而TT4与FT4正常摄131I率正常或偏高 但不受外源性T3抑制 43 亚临床型甲亢 特征为血T3 T4正常 TSH降低患者无症状或有

13、甲亢的某些表现可能是早期GD GD经手术或放射碘治疗后 甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象可持续存在 少数可进展为临床型甲亢排除其他能够抑制TSH水平的疾病 44 妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢体重不随月份增加 四肢消瘦 休息时心率 100次 分血FT4增高 TSH 0 1HCG相关性甲亢 妊娠剧吐性甲亢 大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢TSAB阴性 但血HCG显著增高属一过性 症状较轻 终止妊娠或分娩后甲亢症状消失 45 辅助检查 血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺摄131I率T3抑制试验TRH兴奋试验TSH受体抗体 TRAb 影像学检查 46 实验室检查 血清甲状腺激素测定 血清甲状腺激素

14、TT3 TT4 FT3 FT4血清中99 95 以上的T4与蛋白结合 主要指甲状腺激素结合球蛋白 TBG 99 5 以上的T3与蛋白结合TT3 TT4是指与蛋白结合的总量 故受TBG等结合蛋白的影响 47 实验室检查 血清甲状腺激素测定 影响TBG升高的因素妊娠 雌激素 病毒性肝炎影响TBG下降的因素雄激素 低蛋白血症 严重肝病 肾病综合征 泼尼松 48 实验室检查 血清甲状腺激素测定 FT3 FT4可直接反映甲状腺功能 其敏感性和特异性明显高于TT3 TT4TT3 TT4受TBG的影响 在一定程度上也可反映甲状腺功能T3为早期GD 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 是诊断T3型甲亢的特异

15、性指标 49 实验室检查 促甲状腺激素TSH测定 反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标诊断甲亢的首选检查指标 可作为单一指标进行甲亢筛查 正常值 0 4 3 0mU L甲亢 降低 0 1mU L 垂体性甲亢不降低或升高 50 实验室检查 甲状腺摄131I率 主要用于鉴别病因 不是常规检查项目正常值3h5 25 24h20 45 高峰在24小时甲亢时摄碘率增高 高峰前移破坏性甲状腺毒症时 摄碘率降低 51 实验室检查 甲状腺摄131I率 影响因素降低 含碘食物 药物 如某些中药 抗甲药 ACTH 强的松 溴剂 利血平 保泰松 对氨基水杨酸 D860等 及某些疾病 如应激状态 腹泻 吸收不良综

16、合征等 升高 女性避孕药 肾病综合征测定前应停用上述药物2 4周孕妇 哺乳期禁用此项检查 52 实验室检查 T3抑制试验 原理 甲状腺吸131I功能受TSH的调控和血中T3和T4的反馈调节方法 口服L T320ug 每天3次 连续6日 或干甲状腺片60mg每次 每天3次 连续7日 服药前后测定131I摄取率 前后对比反应 正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降50 以上 甲亢患者则不被抑制 53 实验室检查 T3抑制试验 T3抑制试验的禁忌妊娠 哺乳期妇女儿童慎用 剂量减半老年人 合并心脏病 特别是心绞痛 房颤和心衰者禁用 54 实验室检查 TRH兴奋试验 原理 TRH促进TSH的合成与释放方法 静脉注射TRH400 600ug 分别于注射前 注射后15分 30分 60分 90分及120分钟取血测血清TSH浓度正常人TSH水平较基础值升高3 5倍 峰值在注射后30分钟出现 并且持续2 3个小时如TSH无升高或反而下降 提示甲亢 55 实验室检查 TRH兴奋试验 诊断甲亢 由于敏感 超敏 TSH的应用 典型的甲亢已经不必再用此试验鉴别继发性甲减 患者T4降低 TSH也降低 如果TRH兴