第七章放射损伤的临床疾病ppt课件

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1、医学辐射防护学 主讲 鲍艳咸宁学院生物医学工程学院 第七章放射损伤的临床疾病 第一节外照射急性疾病 外照射急性放射病是指人体在短时间 通常是数日 内受到一次或多次大剂量电离辐射照射引起的全身性疾病 外照射急性放射病仅在少数事故时受较大剂量照射才发生 一 外照射急性放射病的病因 引起外照射急性放射病主要的是穿透力较强的X射线 射线 电子束 中子流等 按其辐射来源不同可分为如下几个原因 一 医疗照射 为了治疗某些疾病的需要而进行的全身或大面积照射 如肿瘤的放射治疗 造血干细胞移植前为抑制免疫排斥反应 给患者做全身或全淋巴结照射的预处理 而造成医疗性急性放射病 二 异常照射 1 事故照射 2 应急照

2、射 是放射源失控的情况下人员受到的意外照射 包括核反应堆临界事故 放射源脱落和失落等各种复杂情况 是为应对紧急意外情况而事先有计划接受的超过剂量限制的特殊照射 如在事故情况下 为抢救生命 防止伤害或控制事故规模扩大而采取紧急行动中接受的照射 三 核武器辐射 1 核战争 2 核试验 1945年7月 1975年6月 全世界6个国家共进行了801次核试验 其中1954年美国在比基尼岛上进行氢弹试验 由于风向估计错误 使附近的马绍尔群岛上空受到落下灰的污染而危害了239名居民及28名美军士兵 比基尼岛上昔日的氢弹爆炸 核实验 中国第一次地下小型核试验内部录象截图 二 外照射急性放射病的临床表现 外照射

3、急性放射病具有明显的阶段性 按其临床表现可分为 一 初期阶段 初期阶段是在受照后数分钟至一两日开始 可持续一至数日 主要表现为神经和胃肠功能改变 特别是自主神经功能紊乱的症状 初期反应出现的时间严重程度 在一定程度上有助于判断病情和估计预后 二 假愈期阶段 假愈期是指初期的症状缓解或基本消失 无明显临床表现 但机体内部病理过程在继续发展 假愈期的有无或长短是判断急性放射病严重程度的重要标志之一 外周血白细胞降至2 0 109 L左右 出现脱发 皮肤及黏膜出血点 体温升高和菌血症等是假愈期结束进入极期的标志 三 极期阶段 极期是外照射急性放射病各种症状 体征和实验室检查变化十分明显 即临床表现最

4、为严重的时期 也是患者生存或死亡的关键时刻 受照剂量越大 极期开始的越早 极期的主要变化有以下几个方面 1 造血功能障碍 造血细胞损伤和造血微环境的破坏致使造血功能衰竭是出血和感染的基础 骨髓增生程度明显减低 有核细胞数明显减少 网状细胞 浆细胞 破骨细胞较正常增多 脂肪细胞 组织嗜碱细胞比值增加 骨髓分裂指数明显减少 一般骨髓内正在进行有丝分裂的细胞数与其它骨髓细胞数通常有一定的比例 称为分裂指数 计数5000个骨髓有核细胞 然后算出每1000个细胞内的间接分裂细胞数 正常平均值为0 8 0 6 1 2 照射后分裂指数的下降出现早且快 其下降程度和持续时间与受照剂量有平行关系 致死剂量照射时

5、 分裂指数往往降至零 一般在照射后立即或在1周内抽取骨髓检查 外周血白细胞极度减少 淋巴细胞绝对数下降 白细胞出现核肿胀 固缩 碎裂和溶解 分页过多 胞质中出现毒性颗粒和空泡等形态改变 2 严重感染 由于造血功能衰竭 皮肤 黏膜屏障功能破坏 单核巨噬细胞系统防御能力低下 易于产生感染并发症 有些隐匿性病灶也趁机活动 故应及时采取措施 多为正常情况下寄居体内的非致病菌的内源感染 感染常是极期死亡的首要原因 2 明显出血 出血范围可遍及每个脏器 若心室壁出血 影响心脏功能 可发生传导阻滞 出现血压降低 心律失常和心力衰竭 肺严重出血可使患者出现发绀 呼吸困难而窒息 肾上腺弥漫性出血和脑出血均可产生

6、致命性后果 出血也是常见的严重并发症 甚至可危及生命 发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现 也可称为紫绀 这种改变常发生在皮肤较薄 色素较少和毛细血管较丰富的部位 如唇 指 趾 甲床等 发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致 3 胃肠道症状 患者又重新出现食欲减退 恶心 呕吐 腹泻 个别发生麻痹性肠梗阻和肠套叠 4 代谢紊乱 由于感染 高热及呕吐 腹泻 可引起电解质紊乱和酸碱平衡失调 患者表现为脱水 低钾血症及酸中毒 血尿素氮升高 血清总蛋白和清蛋白减少等 四 恢复阶段 经过积极治疗 一般在放射损伤后5 8周开始进入恢复期 患者各种症状减轻 食欲增加 体温恢复

7、正常 电离辐射可引起精子数的减少 伴有活动度减低和异性精子及死精子出现 甚至精子数可减少至零 在照射后1 2年部分患者精子数和生育力可恢复正常 若受照剂量很大可出现生育能力障碍或不育症 三 外照射急性放射病分型 外照射急性放射病按患者受照剂量的大小 症状 病程特点和严重程度一般分为3型 目前有学者在肠型和脑型之间提出心血管型或毒血症急性放射病的概念 其受照剂量范围在20 50Gy之间 表现为心脏和全身血管广泛损伤 循环衰竭 一般死于心源性休克 但目前认识尚不统一 一 骨髓型 造血型 急性放射病 是以骨髓等造血组织损伤为基本病变 以白细胞数减少 感染 出血等为主要临床变现 具有典型阶段性病程的急

8、性放射病 按其病情的严重程度 又分为轻 中 重和极重4度 2 轻度急性放射病 受照剂量在1 2Gy之间 接触射线初期有乏力 嗜睡 食欲不振 恶心等症状 外周血白细胞正常或稍上升 淋巴细胞绝对值3天内维持在1 0 109 L 临床分期不明显 可有轻度呕吐 低热 外周血白细胞最低值为3 0 109 L 血小板减少不明显 最低值为50 109 L 无出血症状 一般40天左右恢复正常 对症治疗可以治愈 没有死亡 3 中度急性放射病 受照剂量在2 4Gy之间 分期明显 受照射后2小时左右出现初期症状 外周血淋巴细胞绝对值3天内减至0 75 109 L左右 假愈期3 4周 极期前出现脱发 极期出现高热 感

9、染和出血症状 外周血白细胞进行性减少 最低值为2 0 109 L 血小板计数30 109 L左右 经过积极治疗 8周后可进入恢复期 症状减轻 体温正常 出血停止 外周血白细胞 血小板回升 轻度贫血的恢复需2个月以上 生殖功能恢复需1年以上 4 重度急性放射病 受照剂量在4 6Gy之间 属于半数致死剂量范围 假愈期缩短 2 3周内出现脱发等症状进入极期 胃肠道症状又出现 并出现感染性高热甚至败血症 除皮下黏膜外 可有柏油样便 外周血白细胞降至1 0 109 L或以下 血小板降至10 109 L 死亡率高 经积极治疗有可能存活 恢复期较长 生殖功能恢复需2年左右 甚至可出现不育症 初期主要症状为呕

10、吐甚至腹泻 3天内淋巴细胞绝对值降至0 5 109 L 5 极重度急性放射病 受照剂量在6 10Gy之间 属于绝对致死剂量 接触射线1小时内即出现初期症状 呕吐频繁 伴有腹泻 3天内淋巴细胞绝对值降至0 25 109 L 假愈期不明显 迅速进入极期 患者拒食 呕吐 腹泻 有柏油样便 血尿 全身感染 高热 代谢紊乱 外周血白细胞降至0 5 109 L以下 死亡率高 经造血干细胞移植治疗可存活者 恢复较慢 留有免疫功能低下 眼晶状体白内障 唾液分泌少 生殖能力丧失等后遗症 骨髓急性放射病的主要病理变化是造血组织损伤 由此引起感染 出血等一系列的病变 此外 淋巴组织 消化道和性腺等辐射敏感组织也受到

11、不同程度的损伤 照射后骨髓造血细胞产生变性 坏死 残留 空虚和再生等变化 造血干细胞数迅速下降 血液循环发生障碍 骨髓窦扩张和崩解 幼稚造血干细胞出现核固缩 肿胀 碎裂和溶解等现象 由于造血功能障碍 皮肤和黏膜屏障破坏 外周血中性粒细胞数减少 吞噬细胞功能减弱和抗体生成受阻 抗体抗感染能力明显下降 极期时常发生感染 感染的特点是正常体内寄生的非致病菌侵入其它器官成为致病菌 大量繁殖 引起局部和全身感染 这类细菌早期多为来自呼吸道的革兰阳性球菌 极期或死前以肠道的革兰阴性杆菌为主 也常发生外源性感染 由于抵抗力降低 即使少量细菌或弱毒菌株亦可引起感染 最后导致菌血症和败血症的严重病变 全身多发性

12、出血是急性放射病的重要症状 引起出血的主要原因是血小板数量减少和质的改变 包括血小板的黏着性减退 凝血因子不足和携带5 羟色胺的功能减退 血管壁通透性和脆性增高也是一个重要原因 凝血系统障碍出现的较晚 这只是加重出血的因素 小范围出血发生较早 明显的大范围出血多发生在极期 以骨髓 胃肠道 肺 肾上腺 心壁 膀胱 肾等器官出血尤为多见 当上述重要器官及器官的重要部位出血时 引起呼吸衰竭 心电传导阻滞 排尿障碍而导致死亡 脑虽不是常见的出血部位 但出现严重出血或生命中枢部位出血时 后果严重 二 肠型急性放射病 肠型急性放射病是全身或腹部遭受大剂量 10 25Gy 辐射造成的损伤 临床表现为剧烈的胃

13、肠道症状 病程急剧 不易救治 可造成近100 死亡 一般死于照射后数十天之内 肠型急性放射病也存在造血损伤 但造血损伤症状被急剧发展的肠道症状所掩盖 或未及出现造血症状时患者已死亡 2 肠腺上皮很快大量坏死脱落 然后清除 肠型急性放射病的病理变化特点是 1 病程发展快 受照后数小时至数月内即出现严重损伤 3 肠腺空隙加大 固有膜严重充血 水肿 故肠壁显著增厚 4 其后肠绒毛变短 粘膜大片坏死脱落 皱襞萎缩 肠壁变薄 创面直接曝露于肠腔与肠内容物接触 5 血液和淋巴液不断从损伤的小血管和淋巴管外流 加之频繁的呕吐及腹泻 导致大量体液丧失 水电解质严重紊乱 血液浓缩 血压下降 循环衰竭 6 肠腔内

14、毒性物质及细菌也可直接入血 引起中毒和感染 此过程中 肠分泌 蠕动 消化 吸收等功能均严重障碍 患者产生剧烈剧痛 腹泻 顽固性呕吐 拒食发热及血水样便 全身衰竭等 7 肠型急性放射病患者整个胃肠道包括食管系统发生明显的功能和形态结构的变化 尤其以小肠最为敏感 整个小肠均遭受严重的损伤 肠型急性放射病致死的根本原因在于肠道的严重损伤 肠上皮又失去再生能力 从而导致体液和蛋白质大量损失 电解质紊乱等 感染 中毒 出血是加速死亡的因素 三 脑型急性放射病 脑型急性放射病是在受到50Gy以上超致死剂量照射后出现的及其严重的急性放射病 表现为昏迷 休克 丧失定向能力 共济失调 肌张力增强 肢体震撼 抽搐

15、等症状 早期失能 进而完全丧失中枢控制是脑型急性放射病的特点 脑型急性放射病的临床表现为受照者很快出现系列与中枢神经系统损伤有关的症状和体征 表现为站立不稳 步态蹒跚 全身摇晃 容易跌倒和起立困难 1 共济失调 共济失调是脑型急性放射病早期典型的症状 在照射后数小时内即出现 主要是由于小脑颗粒细胞固缩 坏死及小血管扩张充血 血栓形成 出血 水肿等病变所致 表现为躯干 四肢肌肉张力增强 四肢关节屈曲困难 在肌张力增强的基础上 还可以出现肢体及头颈部肌群震颤 这是椎体外系受伤所致 2 肌张力增强 胃肠道症状 骨髓损伤与外周血象变化都严重 循环衰竭 中毒性休克和尿毒症等表现也相当突出 3 另一特点时

16、发病急 进展快 病程短 很快死亡 三 外照射急性放射病的诊断 放射病的诊断最关键是准确的估算患者接受的剂量的大小 如能确定剂量的大小 放射病的诊断即可成立 并可对预后进行评估 外照射急性放射病的诊断主要依据受照史 照射剂量的大小 临床症状和体征的轻重 血象改变的速度和程度等综合判断 1 物理剂量估算 估算剂量要尽可能的了解放射源的类型 强度 患者受照体位 照射时间等 可根据患者所戴个人剂量计了解患者的受照剂量 没有佩戴个人剂量计的可取出手表中钻石估算剂量 并可根据全身各部位的剂量估算等效全身均匀剂量 2 临床判断 根据患者初期反应 持续时间和严重程度判断患者伤情 如初期症状头晕 乏力 恶心 呕吐 食欲减退或消失 特别是呕吐次数等 严重者有腹泻和持续性呕吐 这些症状的多少和出现顺序 对医生判断患者伤情是有帮助的 通过全身检查和严密观察病情发展的过程可进一步确定临床分型 分度诊断 3 生物学参考指标 外周学淋巴细胞染色体畸变率分析 淋巴细胞微核率 外周血象是急性放射病诊断的重要参考指标 离体外周血受照射后淋巴细胞染色体畸变率随受照剂量的增加而增多 剂量在0 25Gy 5Gy范围内 可根据实